La salute «tripartita»: serve una spesa mirata

La complessità intrinseca nel sistema Sanità richiede una governance capace di sposare logiche multi-dimensionali; l’importanza di questo approccio è sempre più evidente, enfatizzandosi progressivamente la necessità di un equilibrio fra il perseguimento del controllo economico-finanziario e quello del miglioramento della qualità e responsiveness dei servizi.

In questa ottica sono fondamentali le valutazioni e in generale i benchmark. In Italia, fortunatamente, negli ultimi anni sono stati sviluppati numerosi sistemi di valutazione dei Servizi sanitari regionali: a partire da quelli istituzionali come la cosiddetta griglia Lea del ministero della Salute e il Piano nazionale Esiti implementato dall’Agenas; a quelli di istituti di ricerca quale il sistema dei “bersagli” sviluppato dalla Scuola Superiore S. Anna di Pisa e il nostro.

Mentre osserviamo che la letteratura è concorde nel ritenere che già la sola disponibilità di sistemi di monitoraggio e valutazione incentivi il perseguimento di migliore performance, aggiungiamo che ogni sistema di valutazione coglie aspetti ulteriori rispetto a quelli già sviluppati, arricchendo e perfezionando il giudizio complessivo.

Il nostro progetto, unendo multi-dimensionalità (quindi assumendo che la performance sia la composizione dei risultati ottenuti su fronti diversi, quale quello degli esiti e della appropriatezza, ma anche quelli economico-finanziario e dell’equità sociale) e multi-prospettiva (ovvero riconoscendo che persone o gruppi di interesse diversi, possono legittimamente avere idee/preferenze diverse in ordine alle priorità da soddisfare), nonché adottando una procedura democratica di composizione delle preferenze, tenta in definitiva di riconoscere elementi di valore che esulano dalla mera dimensione tecnica della gestione; ponendo, in ultima istanza, al centro della valutazione della performance coloro che il sistema deve servire.

Giunti alla terza edizione del progetto di valutazione, possiamo ormai ragionevolmente sostenere che i risultati raggiunti indicano chiaramente come diversi gruppi di stakeholder abbiano effettivamente preferenze diverse e quindi giudizi non perfettamente sovrapponibili sulle performance dei Ssr.

Diversità peraltro coerenti con le aspettative a priori, ovvero con gli interessi/culture/ruoli di cui i diversi stakeholder sono portatori: a titolo di esempio si ricorda come gli utenti e le istituzioni risultano in generale più orientati a considerare rilevante la dimensione Sociale, mentre il management aziendale quella degli Esiti e della Appropriatezza (oltre ovviamente la dimensione Economico-finanziaria).

Ma replicare l’esercizio ci insegna ogni anno qualcosa di nuovo e aggiuntivo: registriamo, quest’anno, che mentre i giudizi di valore sui livelli degli indicatori rimangono stabili nel tempo, le priorità invece cambiano, seguendo l’evoluzione del quadro generale di politica sanitaria.

Osserviamo, infatti, alcune tendenze decisamente suggestive, che meritano ulteriori riflessioni. In primo luogo, verifichiamo che in corrispondenza di una progressiva riduzione dei disavanzi economico-finanziari regionali si riduce il peso attribuito nella performance alla dimensione Sociale e a quella Economico-finanziaria; con la maggiore disponibilità di informazioni sugli esiti (basti pensare alla implementazione del Piano nazionale Esiti) emergono, invece, i limiti qualitativi di alcune risposte assistenziali, tanto da far crescere progressivamente il peso delle dimensioni Esiti e Appropriatezza.

Potremmo sintetizzare questi fenomeni, pur con qualche approssimazione, dicendo che assistiamo a un progressivo spostamento delle priorità, dall’efficienza tecnica a quella allocativa.

Un altro elemento di interesse ci pare sia il progressivo spostamento della preoccupazione per gli aspetti economico-finanziari in capo agli utenti e ai professionisti; una facile spiegazione potrebbe legare il fenomeno all’aumento delle compartecipazioni: ma riteniamo che anche altri aspetti meritino attenzione; intanto una maggiore consapevolezza nell’utenza sul fatto che gli squilibri economici si ribaltano comunque sui contribuenti, non solo per l’aggravamento delle compartecipazioni, ma anche per l’aumento delle varie addizionali; poi una crescente preoccupazione dei clinici rispetto al rischio di essere chiamati a condizionare le proprie scelte per ragioni economiche: preoccupazione coerente con la sempre maggiore cogenza dei budget locali e la sempre minore capienza dei fondi.

Una nota in qualche modo dolente è quella che vede, anche in questa edizione trovare conferma, una poca attenzione effettiva verso la prevenzione in generale e sulle vaccinazioni in particolare (solo un indicatore su dieci proposti è stato selezionato del panel): probabilmente è il segno di un sistema in affanno, che a fronte di una fase di risorse fortemente limitate, pur riconoscendo teoricamente l’importanza della prevenzione, rimanda gli investimenti, concentrandosi sulla gestione corrente.

L’esperienza recente delle vaccinazioni, cadute sotto i livelli soglia, e il contestuale riaffacciarsi di patologie in via di debellamento, insegna però che un sistema che non investe è destinato a collassare, e in Sanità a fare passi indietro più rapidamente di quanto ci si aspetterebbe.

Da ultimo è interessante notare come esista un crescente trade off fra compartecipazione chiesta ai cittadini e iniquità sociale. Almeno sulla carta, alcuni Ssr che versano in condizioni critiche da un punto di vista economico, hanno però poi buone performance in termini sociali: il Lazio è un caso eclatante, che trova conferma nella valutazione decisamente negativa attribuita dagli stakeholder più “tecnici” e una parziale assoluzione da parte degli utenti: non bisogna, in definitiva, mai dimenticare che ha pochissimo senso analizzare la spesa pubblica, ignorando quale e quanta sia quella privata e quanto rilevanti siano gli impatti sociali.

A parte quanto precede, il ranking emerso dall’esercizio di valutazione della performance ci restituisce una Sanità tripartita: un gruppo di sette Regioni complessivamente “eccellenti” e un altro (concentrato nel Sud) che versa in condizioni “critiche”. In mezzo un gruppo piuttosto ampio di Regioni con performance intermedie.

Il dato è che il gradiente della performance è strettamente e direttamente legato a quello della spesa: per avere buone performance bisogna investire anche finanziariamente sul sistema. I Piani di rientro hanno avuto l’indubitabile pregio di riportare (e anche rapidamente) sotto controllo la spesa sanitaria, in particolare nelle Regioni meridionali; ben diverso sarà però l’impegno per fare uscire queste Regioni dall’area “critica” delle performance, perché questo implica agire sulla qualità e sulla efficienza effettiva dei servizi: obiettivi che non si possono perseguire né con i tagli lineari, né con gli incentivi a pioggia.