Commenti

«Off label: tutti i rischi della semplificazione»

di Davide Integlia, Direttore Area Innovazione di I-Com

Il decreto legge 36/2014 su droghe e farmaci off label che, dopo i vari emendamenti, dovrebbe essere convertito in legge , fa esplicito riferimento all'aspetto economico, menzionando nello stesso titolo la dicitura «impiego di medicinali meno onerosi da parte del Servizio sanitario nazionale». Dunque la ragione fondante del decreto per la parte relativa all'utilizzo dei farmaci off-label si innesta sull'esigenza – quanto mai attuale – di risparmiare. È altrettanto chiaro però che il decreto punta a evitare possibili collusioni tra aziende di produzione che, tramite accordi e strategie comuni, arrivano a far aumentare il prezzo dei farmaci sul mercato, con l'intento di frodare lo Stato.

La previsione originaria : studi registrativi targati Aifa
L'articolo 3 del decreto prevedeva esplicitamente che – per favorire l'impiego di medicinali meno onerosi da parte del Ssn, nel caso in cui il produttore non ne richieda l'autorizzazione all'immissione in commercio per una indicazione terapeutica per la quale «si ravvisi un motivato interesse pubblico all'utilizzo» – l'Aifa avrebbe dovuto procedere alla registrazione della medesima indicazione, o con la collaborazione del titolare Aic, o autonomamente qualora quest'ultimo si fosse opposto immotivatamente.
Nel testo del decreto originario, dunque, c'era una esplicita previsione dell'avvio degli studi registrativi da parte del produttore o di Aifa, pur inserendo da subito il farmaco nella «lista dei farmaci utilizzati off label» senza aspettare il completamento totale o parziale degli studi registrativi.

La versione emendata: nessun obbligo sugli studi
Con l'emendamento Vargiu, però, l'obbligo relativo all'avvio degli studi registrativi decade. È chiaro che l'emendamento recepisce le preoccupazioni sollevate sull'insostenibilità economica da parte di Aifa di procedere agli studi registrativi per tutte le nuove richieste che scaturiranno da questa norma. Nella nuova versione, però, il decreto di fatto abolisce la possibilità di arrivare comunque a una conferma dell'efficacia dei farmaci utilizzati come off label.

I rischi dell'automatismo
La criticità della norma del decreto sta appunto nell'automatismo dell'utilizzo dell'off label con esplicita considerazione dell'aspetto economico. Label e off-label non possono essere in competizione, altrimenti perde di valore la stessa procedura di registrazione e le sue garanzie che portano un farmaco a essere pubblicamente riconosciuto come utile alla cura di una determinata patologia.

L'off label diventa ordinaria modalità di recepimento
Quello che sta succedendo è che al caso Avastin Lucentis si risponde con una norma che di fatto introduce il canale off label come ordinaria modalità di recepimento di un farmaco, non in via eccezionale ma su base sistemica, con previa approvazione di Aifa ma senza avviare alcuno studio registrativo. In questo modo si rischia di utilizzare sistematicamente farmaci di cui le nostre autorità non hanno verificato efficacia e sicurezza su ogni indicazione; basta infatti che il farmaco abbia ottenuto l'Aic in una qualsiasi indicazione terapeutica per poi poterlo utilizzare per altre indicazioni, sulla base anche solo di studi indipendenti e senza studio registrativo. L'accesso automatico agli off label preoccupa anche Aifa per via della difficoltà di monitoraggio della loro efficacia e appropriatezza.

Per le Regioni scelta tra farmaci registrati e non
In realtà, nel governo multilivello della programmazione sanitaria e della spesa, si nota come man mano negli anni, la compartecipazione delle Regioni al controllo della spesa ha di fatto aumentato la complessità della regolazione della politica farmaceutica. È noto come le Regioni abbiano cominciato a utilizzare il Prontuario terapeutico territoriale (originariamente inteso come lista di farmaci utilizzati dalle strutture sanitarie regionali) come strumento vincolante e filtro del recepimento dei farmaci ospedalieri sul proprio territorio. Il Prontuario terapeutico territoriale è stato poi esteso in alcune Regioni anche ai farmaci in Pht (utilizzati nella distribuzione diretta) e poi ancora a tutti gli altri farmaci a carico del Ssn.
Ciò che si delinea con il rafforzamento della lista dei farmaci fuori etichetta è una vera e propria estensione delle possibilità di scelta da parte delle autonomie locali tra farmaci registrati e farmaci non registrati, senza dover attendere la conferma dell'efficacia del loro utilizzo da parte di uno studio registrativo.

L'uso off label deve restare eccezionale
Stato e Regioni hanno ragione nel tutelarsi da comportamenti collusivi tra produttori, richiedendo la registrazione di un medicinale per una indicazione terapeutica nuova, ma l'uso off label di un medicinale deve comunque rimanere eccezionale e solo per quelle indicazioni terapeutiche che non hanno alternative. Dopo aver ottenuto evidenze certe sull'efficacia, si può procedere (o far procedere) a registrare il nuovo farmaco ed utilizzarlo, ma non senza almeno attendere una prova di efficacia.

Allo Stato l'onere di provare l'efficacia e la sicurezza
Le perplessità del decreto – dunque – fanno riferimento all'automatismo dell'utilizzo di farmaci off label, che scaturirà dall'approvazione del decreto. Per introdurre un'alternativa terapeutica, lo Stato – garante della salute dei cittadini – deve effettuare le dovute verifiche sulla sicurezza del farmaco, soprattutto quando esiste un altro medicinale già registrato per la stessa indicazione e che lo stesso Ssn ha riconosciuto idoneo. L'onere della prova dell'efficacia del farmaco non può ricadere sul cittadino, ma deve necessariamente ricadere sul Ssn.