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Internet ha 25 anni: la medicina «cyber» è il nuovo paradigma

di Maurizio Benato, vicepresidente FnomCeO

Le opportunità offerte dallo sviluppo di internet stanno modificando radicalmente gli scenari applicativi in medicina e sanità. Siamo in presenza di una rete informatica che produce, trascina e condiziona la conoscenza, l'informazione e il metodo nell'ambito della prassi professionale, configurando un accostamento rivoluzionario nell'ambito della cura.

Questo nuovo scenario, dalle prospettive inimmaginabili, si apre in un campo in cui sono presenti plurali e ambivalenti possibilità di analisi, anche perché il fenomeno non può essere considerato neutrale, non solo nel contesto operativo in cui la medicina si organizza, ma anche nei contenuti e per i fini della medicina stessa.

Ci chiediamo pertanto se la Cybermedicine sia solo uno strumento operativo della medicina o se i suoi contenuti stiano modificando la medicina fin qui intesa, rivoluzionandola profondamente con tutte le conseguenze epistemologiche ed ermeneutiche tali da configurare una nuova cornice concettuale della stessa. La medicina si esprime non solo per il tentativo di conoscere la biologia umana, ma anche e soprattutto per poter intervenire su di essa, traducendo con propri strumenti e linguaggi interi arcipelaghi di problemi umani, collocandoli in una scala di valori e stabilendo di volta in volta quali funzioni o alterazioni siano normali, appropriate e accettabili.

Già oggi l'apporto dei princìpi concettuali dell'informatica ha modificato il pensiero biologico, assicurando un solido e innovativo supporto alla ricerca medica e alle scienze della vita. Basti pensare alle nuove possibilità di interpretazione e nuove comprensioni dei fenomeni naturali dovute ai concetti base della cibernetica.

I passaggi del pensiero biomedico sono noti: dalla morfologia degli organi e apparati alla struttura molecolare, dalla biochimica delle cellule ai legami tra geni ed enzimi e, infine, al significato informativo delle entità subcellulari. È il concetto di informazione, oggi, che ci permette di collegare la biochimica delle macromolecole alla genetica, è l'informazione la cornice concettuale dove la biologia ritrova un nuovo paradigma e conquista un campo di applicazione vasto e fecondo.

La struttura biologica è oltretutto anche un programma, per cui dalla discontinuità materiale degli esseri viventi emerge la presenza di una continuità formale che è assicurata da un processo di tipo numerico che entra a far parte del determinismo dei fenomeni naturali. Questa nuova interpretazione non è limitata solo alla genetica ma viene già usata in neurofisiologia e con prospettive interessanti anche in patologia generale. Per esempio, la trasmissione dell'immagine dalla retina al cervello non viene interpretata unicamente con un processo analogico. Si comincia a spiegare l'origine dei tumori con l'accumulo di errori nella trasmissione delle informazioni contenute nelle cellule. Ci si chiede se la senescenza sia un processo programmato oppure il risultato di un cumulo di errori di tipo informativo.

Nei processi biologici è presente un qualcosa che è strutturato come un linguaggio determinato storicamente e che non si può ridurre alle leggi della materia e dell'energia. Il concetto informatico sta rivedendo ora anche il nuovo paradigma posto alla medicina dalla post-genomica. Basti pensare alla Metabolomica che fa riferimento ai metaboliti nelle cellule, nei tessuti e negli organi e fluidi biologici; i metaboliti, intesi come prodotto finale dell'espressione genica o dell'attività proteica (enzimi), che definiscono così, di fatto, il fenotipo biochimico di un sistema biologico nel suo insieme, così l'uomo e la vita animale. La Metabolomica quindi dà la rappresentazione reale del sistema chiarendo che le malattie non dipendono solo semplicemente da lesioni molecolari perché i geni non funzionano in isolamento, ma fanno parte di reti complesse a loro volta interagenti con le tappe metaboliche.

La complessità dei sistemi biologici dimostra come la prospettiva ontologica del malato non è solo una particolare visuale del medico nella sua prassi, ma anche una costante della scienza nella sua storia. Nelle varie epoche si è cercato di spiegare la verità biologica con i mezzi offerti dalla tecnologia che emergeva in quel momento storico come la più potente e avanzata. Così è avvenuto negli ultimi tre secoli, per cui i sistemi biologici nel diciottesimo secolo erano paragonati alla meccanica di un orologio, nel diciannovesimo secolo alle macchine termodinamiche e nel secolo appena trascorso ai computer digitali guidati da porte logiche.

Oggi nel mondo governato dal world-wide-web si è arrivati a rappresentare i sistemi biologici come un "network"; l'idea non più di un'organizzazione gerarchica top-down, dove il controllo del sistema era generato dal genoma fino ad arrivare ai livelli gerarchici più bassi rappresentati dagli aspetti fisiologici e funzionali, bensì un sistema vivente che si modifica continuamente in dipendenza dello stato fisiologico e che interagisce con l'ambiente esterno (bottom-up). Un sistema vivente in continua risposta a stimoli chimici e/o fisici e modifiche geniche che possono svolgere un ruolo nell'adattamento a breve termine delle specie, consentendo una variabilità fenotipica reversibile. Ecco forse spiegato un certo tipo di risposta ad esposizioni ad agenti inquinanti/ambientali con l'aumento di incidenza tumorale così repentina.

Acquisire, memorizzare, distribuire, analizzare e interpretare dati diventa essenziale in ambito biologico con collegamenti sempre più importanti con la medicina. È una vera svolta scientifica che sta integrando questa disciplina con la matematica, l'informatica e la fisica. E di conseguenza la conoscenza diventa applicazione alla Salute; un orientamento generale, che parla ormai di strumenti necessari a supportare la cosiddetta medicina personalizzata che prospetta l'individuazione di nuovi agenti terapeutici e farmacologici.

Dall'informatica ci si aspetta che, una volta applicata alla biologia, sia in grado di aumentare il numero di bersagli terapeutici. Ma passando dalla conoscenza biomedica alla pratica medica ci imbattiamo in una ulteriore svolta paradigmatica. Il metodo utilizzato dalla medicina nel produrre conoscenza è da circa due secoli il metodo scientifico che ci ha permesso di individuare una norma generale di condotta stabile nel tempo, indipendente dallo sviluppo delle conoscenze e al fine di limitare gli errori e massimizzare l'efficacia dell'approccio medico.

Il problema del metodo si perde nella storia del pensiero medico. Oggi i limiti di questo metodo sono evidenti. L'idea postmoderna in medicina è sempre più propensa ad allargare il proprio studio ai determinanti di salute e agli esiti dovuti ai differenti livelli di organizzazione, a partire dal più semplice contesto sociale dell'individuo per poi arrivare al complesso livello genetico e molecolare.

Non appare pertanto adeguato il modello tradizionale, analitico, lineare, basato su sequenze prevedibili causa-effetto; appare invece necessario un modello dinamico e adattativo che è quello che ci permette di studiare la complessità e di creare efficaci interazioni dinamiche con l'ambiente e con il sistema sociale.

Ma andiamo con ordine. La medicina è, in primo luogo, informazione proveniente dal paziente. Ogni diagnosi presuppone e implica un flusso di dati che il medico deve saper raccogliere, organizzare e interpretare. Nel momento in cui il medico cerca la diagnosi per attuare una possibile terapia si confronta con innumerevoli variabili e sfaccettature del sapere medico. È un lavoro immane che nella medicina odierna pone il medico di fronte all'incapacità di gestire da solo il flusso della conoscenza anche se, nel tempo, l'esperienza gli rende più agevole questa fatica.

Il medico oggi condivide con i colleghi i dati raccolti per ricevere referti e consulenze atte a integrare il quadro diagnostico che egli va componendo avendo sott'occhio la soggettività del malato. Tutte queste informazioni possono agevolmente essere archiviate e rese accessibili ai colleghi e ai diversi componenti della filiera della cura. Si viene via via creando un enorme data-base di dati empirici che gli "ippocratici" mai avrebbero sognato per cui l'esperienza singola può trovare analogie e differenze con altri nuovi casi clinici.

L'insieme di questi casi costituisce un'informazione che può essere aggregata e validata secondo canoni epidemiologici per diventare una smisurata conoscenza analogica da impiegare a fini diagnostici e terapeutici.

Questa nuova potenzialità legata alla I&CT supera quanto prodotto nel trasferimento della conoscenza dal XX secolo in poi e si esprime in un processo di circolazione dell'informazione medica, che, in un flusso bidirezionale, parte dal paziente/soggetto per tornare al paziente/oggetto. È "la medicina dal particolare per il particolare". Questo illustra come l'uso del computer faciliti un'aggregazione di dati che permette alla pratica medica di accostarsi per la prima volta alle potenzialità del metodo induttivo che è stato il metodo ippocratico prescientifico e che meglio sembra interpretare la conoscenza ontologica del paziente.

La Cybermedicine è in grado di unificare quella tensione che sembrava insuperabile tra relazione individuale e ricerca di generalità e ciò senza sacrificare l'ontologia del malato alla generalizzazione che la conoscenza scientifica impone. Il modello della medicina imperniato sulla deduzione logica da leggi generali, di enunciati in grado di descrivere l'evento singolo, è ora oscurato dalle possibili applicazioni della Cybermedicine.

Fare diagnosi, al tempo di internet, non significa, infatti, formulare nuove teorie o dare spiegazioni partendo da leggi generali bensì ri-conoscere e ri-costruire storicamente i fatti che danno luogo alla diagnosi sulla base di alcuni modelli di riferimento, che sono i quadri diagnostici paradigmatici più volte descritti e pubblicati per mezzo delle osservazioni compiute.

Il medico opera in un continuo andirivieni, alla ricerca di analogie, differenze, somiglianze, contraddizioni e sovrapposizioni, tra la costellazione delle informazioni raccolte e provvisoriamente "as semblate" (dati anamnestici e soggettivi, semeiotica, fisica, esiti degli accertamenti ecc.) e i "proto tipi" di malattia raccolti e standardizzati nella letteratura scientifica (sintomi patognomonici, criteri di inclusione ed esclusione, stadiazioni cliniche, flow-chart, protocolli diagnostici ecc.). In questo oggi il medico è facilitato e potenziato nella sua prassi dalle applicazioni dell'I&CT che gli restituiscono la responsabilità totale delle sue azioni e il pieno governo delle sue scelte.

Ritengo che questo sia un vero e proprio cambio di paradigma perché è esattamente il contrario di quanto ci si propone ancora oggi ovvero la pedissequa applicazione di linee guida al di là degli specifici contesti. La Cybermedicine sta delineando un pensiero forte con un proprio fondamento epistemologico dell'operare che ci permette di affrontare i problemi medici in maniera complessiva, restituendo al medico nuove responsabilità per rispondere alla complessità dei diversi contesti in cui opera, evitando che si crei un corto circuito usurante tra medicina e società nel suo complesso.

VEDI IL SERVIZIO SUI 25 ANNI DI INTERNET SU QUESTO SITO E SU IL SOLE-24 ORE SANITA' N. 19/2014