ANTEPRIMA Drg: ecco il testo pronto per la Gazzetta delle nuove tariffe per acuti, post-acuti e ambulatoriale

Dopo la mancata intesa con le Regioni di ottobre 2012 e l'attesa dei trenta giorni dopo i quali il Governo ha potuto dare il via libera al provvedimento, è arrivato anche l'ok della Corte dei conti e il decreto Salute-Economia sui nuovi Drg è pronto per essere pubblicato in Gazzetta Ufficiale quindi dovrebbe essere attuativo per febbraio). Già questa settimana con tutta probabilità, secondo le previsioni.

Cosa cambia. Il risparmio totale rispetto alle vecchie tariffe è di circa 239 milioni. In realtà però arriva tutto - o quasi - dalla riduzione di quelle legate ai Drg ospedalieri per i ricoveri per acuti. Ma la relazione che accompagna la proposta di nuovo tariffario (tariffe massime) per ricoveri e prestazioni di specialistica ambulatoriale mette in guardia: «Una valutazione comparativa non è possibile se non con le tariffe in vigore a livello regionale» perché il vecchio tariffario dei ricoveri, datato 1997, era basato su una versione superata dei Drg. Niente stime precise dell'impatto finanziario quindi, ma semplicemente la certezza che, vista la differenza in negativo (-4,6%) tra vecchie e nuove tariffe «i nuovi valori tariffari nazionali appaiono nel complesso sostenibili».

Chi aumenta. Le tariffe aumentano per la riabilitazione (+0,1%, 1,7 milioni) e la lungodegenza (+10.5%, 25 milioni circa). E anche per quelle rimodulate della specialistica ambulatoriale che in realtà mostrerebbero una riduzione se non fosse per il calcolo dello sconto previsto dalla Finanziaria 2007 a carico delle strutture private accreditate: 2% sulle prestazioni specialistiche e 20% per quelle di diagnostica di laboratorio indicate, all'epoca, nel decreto della Sanità del 1996, che la bozza attuale aggiorna.

L'effetto ticket. E c'è un altro "effetto" da considerare: quello della perdita di gettito del ticket sulla specialistica per le aziende pubbliche che vale 19,8 milioni in meno. L'onere (e non il risparmio quindi) che deriva dal nuovo tariffario è così di 13,310 milioni.

La sostenibilità. Non ci sono problemi di sostenibilità secondo Salute ede Economia: «In considerazione degli strumenti regolatori della spesa in capo alle Regioni - si legge nella relazione di accompagnamento - si ritiene che le tariffe possano garantire in ogni caso un'invarianza di impatto derivante, sia dalla rimodulazione da parte delle Regioni del proprio fabbisogno, stante l'avvio del percorso di efficientamento e di recupero in termini di appropriatezza prescrittiva, sia attraverso la determinazione dei tetti di spesa in sede di stipula degli accordi/contratti con gli erogatori delle prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale».

I criteri di classificazione. Le prestazioni sono state classificate e valutate in base alla modulazione su tre livelli messa in campo dall'Emilia Romagna, considerata la più adatta anche a livello nazionale. E si riducono del 10% le tariffe delle Tac e del 25% quelle della risonanza magnetica e del 16,4% quelle della chimica clinica di base, le analisi di routine in sostanza, mentre aumentano tutte le altre dal minimo del 4,57% delle indagini di genetica e citogenetica al massimo del 171,32% per il prelievo di sangue capillare.

Ricoveri per acuti. Per rideterminare le tariffe sono stati presi come riferimento 41 ospedali pubblici e privati di tre classi di dimensione (121-350, 351-600 e oltre 600 posti letto) di sette Regioni: Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Liguria, Umbria, Puglia e Sicilia. Le tariffe sono elaborate in base ai Drg 24a revisione suddivisi in: ricoveri ordinari di durata superiore a 1 giornata; i ricoveri ordinari di durata 0-1 giorno di pazienti trasferiti ad altra struttura o deceduti; ricoveri diurni e ricoveri ordinari di durata pari a 0-1 giorno di pazienti non trasferiti ad altra struttura o deceduti; giornate di ricovero ordinario oltre valore soglia.
Ricoveri di riabilitazione. Tra quelli ordinari si mantiene il valore soglia di 60 giorni stabilito dalla normativa vigente per le malattie del sistema nervoso, si abbassa il valore soglia a 40 giorni per quelle del sistema muscolo-scheletrico e connettivo e a 30 giorni per tutte le altre classi di diagnosi (Mdc). È confermato l'abbattimento tariffario del 40% oltre i valori soglia, la mancata applicazione dell'abbattimento delle tariffe giornaliere per i dimessi dalle unità spinali e per gravi cerebrolesioni acquisite, incrementare da 261,87 euro a 470,00 euro la remunerazione giornaliera per i ricoveri di pazienti con esigenze assistenziali elevate, senza prevedere alcun abbattimento tariffario. Per la riabilitazione in day hospital, invece, la tariffa corrisponde a quella giornaliera dei ricoveri ordinari abbattuta del 20% e di un ulteriore 40% per le giornate di degenza oltre il valore soglia fissato a livello regionale come per i ricoveri ordinari.

Ricoveri in lungodegenza post-acuzie. Per questi si stabilisce di incrementare la tariffa giornaliera a 154 euro, valore intermedio tra quelli adottati dalle Regioni incluse nella ricognizione tariffaria, di incrementare l'abbattimento tariffario per le giornate di degenza oltre il valore soglia di 60 giorni dal 30 al 40% per garantire l'appropriatezza dei ricoveri e la deospedalizzazione, di individuare una tariffa specifica per i ricoveri di pazienti in stato vegetativo o in stato di coscienza minima che richiedono un elevato livello assistenziale, stabilita in 262 euro (con un incremento complessivo di circa 6 milioni) per giornata senza abbattimenti tariffari per la durata di ricovero.

Specialistica ambulatoriale. L'estrema variabilità locale nelle tariffe ha portato a identificare come modello quello dell'Emilia Romagna. Il decreto tuttavia sottolinea che le logiche di revisione a livello regionale non sono legate solo ai costi, ma anche alle scelte di politica sanitaria regionale per incentivare/disincentivare l'erogazione di determinate categorie di prestazioni (a esempio per favorire il passaggio di alcune prestazioni dal ricovero all'ambulatorio), a negoziazioni con categorie di professionisti e di erogatori, all'entità delle risorse locali disponibili per questo settore di attività assistenziale.

Le critiche delle Regioni. Al primo posto c'è il «mancato accoglimento» degli emendamenti proposti al testo. Ma poi le Regioni parlano chiaro: la criticità maggiore deriva «dalla possibile valutazione di congruità» legata «all'utilizzo di tale sistema tariffario e il finanziamento del Ssn dal momento che le tariffe sono generalmente più basse di quelle attualmente in vigore nelle Regioni e pertanto tale sistema tariffario porterebbe a una riduzione del finanziamento del livello di assistenza ospedaliera». Queste le motivazioni che hanno portato al «no» delle Regioni al nuovo tariffario. Le Regioni anzi rilanciano, perché secondo quanto scritto nella Finanziaria 2005 quelle che applicano tariffe più alte di quelle previste dal decreto devono coprire con risorse proprie il gap differenziale. Inoltre il giudizio negativo di governatori e assessori è legato anche al fatto che il decreto avrebbe dovuto essere inserito in una revisione complessiva del quadro normativo che riguarda il sistema di remunerazione degli erogatori che avrebbe dovuto essere delineato nel nuovo Patto per la salute, mentre in questo modo si configura come atto unilaterale e anche come ulteriore taglio al finanziamento del livello di assistenza ospedaliera.Per quanto riguarda le correzioni richieste, rispetto al testo presentato alle Regioni nella versione finale del provvedimento sono state apportate alcune modifiche chieste dai governatori, ma manca all'appello una soluzione per l'allineamento delle tariffe per i trapianti di rene, fegato e midollo osseo proprio a quelle previste dalla Tuc che invece le rimodulano verso l'alto.Non accolta anche la richiesta di individuare nel decreto i criteri generali di determinazione delle tariffe regionali di tutte le prestazioni Ssn e non solo di quelle ospedaliere e ambulatoriali.

La spiegazione del ministero. In sede tecnica, si legge nelle premesse al decreto, (riunioni del 19 giugno e dell'11 settembre 2012) sono state presentate dalle Regioni numerose richieste emendative (fra cui modifiche al testo, modifiche su 147 Drg, modifiche sulle tariffe dei trapianti, riconoscimento dei costi dei dispositivi medici particolarmente costosi) che sono state tutte accolte, a eccezione delle seguenti:

a) proposta di modifica delle tariffe relative ai trapianti di rene (Drg 302), di fegato e intestino (Drg 480) e di midollo osseo (Drg 481) al fine di allinearle ai valori della Tariffa unica convenzionale (Tuc). Il ministero della Salute, con medesimo avviso del ministero dell'Economia, ha ritenuto, in parziale accoglimento delle richieste regionali, di incrementare le tariffe inizialmente proposte per i trapianti del rene e del fegato portandole dal 50% al 75% della Tuc. Ciò in considerazione del fatto che i costi effettivamente osservati per i citati trapianti indicano valori massimi inferiori ai valori della Tuc e per la mancata distinzione fra trapianto di midollo osseo autologo ed allogenico da parte del sistema di classificazione dei ricoveri ospedalieri per acuti vigente, di cui al decreto del ministro del Lavoro, della Salute e delle Politiche sociali del 18 dicembre 2008;

b) richiesta di valorizzazione delle tariffe ospedaliere di tutti i Drg per ricoveri diurni per acuti che «presentano comunque della casisitca nelle regioni». Il mancato accoglimento, che riguarda solo una parte delle richieste regionali e si riferisce allo 0,01% del totale dei ricoveri, si giustifica per l'assoluta esiguità dei casi ad elevata complessità assistenziale che sono trattati in tale regime, valutato comunque non appropriato secondo le linee di programmazione nazionale;

c) richiesta di ampliare l'ambito del presente decreto anche alle prestazioni diverse dalle prestazioni ospedaliere ed ambulatoriali: il mancato accoglimento discende dalla circostanza che il presente decreto è attuativo dell'articolo 15, comma 15, del decreto legge 95/2012, convertito, con modificazioni, dalla legge 135/2012, che fa esclusivo riferimento alle prestazioni di assistenza ospedaliera ed ambulatoriale.