Dal Governo

ANTEPRIMA Cure palliative, relazione al Parlamento: la lotta al dolore avanza ma l'Italia è divisa a metà. Uso inappropriato dei Fans, ancora pochi oppioidi

di Rosanna Magnano

Il numero degli hospice che presta assistenza ai malati terminali aumenta (217 nel 2011 rispetto ai 204 del 2010), le cure palliative domiciliari sono in continuo miglioramento e diminuisce in modo rilevante il numero di pazienti oncologici che trascorre gli ultimi giorni di vita in un ospedale (da 53.574 nel 2010 si è passati a 49.213 nel 2011 con un calo che supera l'8%), segno che le reti assistenziali diffuse sul territorio riescono a prendere in carico un maggior numero di persone. Si incrementa l'utilizzo di oppioidi forti come analgesici (anche se gli oppioidi deboli salgono al ralenti) e si fa strada la consapevolezza, anche tra i medici di famiglia e i pediatri di base, che le «continuous care» sono la chiave di volta per la presa in carico dei malati inguaribili e delle gravi fragilità, compresi i pazienti geriatrici. È il quadro che emerge dall'ultima relazione appena inviata al Parlamento sullo stato di attuazione della legge n. 38/2010 «Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore», che il Sole 24 Ore Sanità n. 25/2013 pubblica in anteprima.

Il processo è quindi avviato, ora la partita è nelle mani delle Regioni che dovranno decidere quanto investire su questo anello fondamentale dell'assistenza, in termini di risorforse economiche che di efficienza amministrativa. Attualmente, si legge nel rapporto, «la situazione appare disomogenea anche se esiste la volontà su tutto il territorio nazionale di organizzare in forme, seppur variegate, una risposta assistenziale adeguata».

Intanto il numero degli hospice aumenta. I dati del Sistema informativo sanitario nazionale per il 2011 mostrano come la media nazionale del numero di posti letto in hospice per 100 pazienti deceduti per tumore sia pari a 1,27. Tale valore, in crescita rispetto al 2010 (1,15) e al 2009 (1,05), «evidenzia lo sviluppo della rete di offerta residenziale delle cure palliative che è costituita per l'anno 2011 da un numero complessivo di 217 strutture sull'intero territorio nazionale, in aumento rispetto al 2010 (204) e rispetto al 2009 (182)». Anche se, sottolinea il ministero, nel 2011 «nelle Regioni Calabria, Campania, Abruzzo e Toscana e nella Provincia autonoma di Trento si registra ancora un numero di posti letto in hospice inferiore alla soglia di accettabilità nella Griglia Lea pari a 0,5». Gli hospice sono spesso situati presso strutture ospedaliere o strutture residenziali sanitarie territoriali in modo diversificato tra le Regioni: in Lombardia, Lazio, Basilicata e Sicilia gli hospice risultano prevalentemente localizzati all'interno delle strutture di ricovero e cura o ne costituiscono articolazioni organizzative.

Circa la metà degli hospice è stata attivata grazie ai finanziamenti del Programma nazionale per la realizzazione di strutture palliative, varato dall'allora ministro Rosi Bindi, e spesi di fatto con una certa lentezza (206,5 milioni con una percentuale di realizzazione dell'89% circa dopo oltre un decennio).Tra i segnali positivi, che dimostrano un buon trend di sviluppo delle reti regionali di cure palliative, c'è il netto calo dei pazienti oncologici morti nei reparti per acuti degli ospedali. Il dato è ricavato dall'elaborazione delle Schede di dimissione ospedaliere inviate dalle Regioni al ministero. Il numero dei decessi in ospedale raggiunge il suo picco massimo nel 2007 per poi costantemente decrescere fino all'ultimo valore disponibile riferito al 2011.

«È sicuramente da sottolineare però - si legge nella Relazione - che il decremento registrato nel 2011 rispetto al 2010 è stato particolarmente significativo in quanto è pari all'8,1%, che confrontato con lo stesso valore riguardante il confronto tra il 2010 rispetto al 2009, pari al 2,6%, evidenzia la dimensione del reale sviluppo delle reti regionali di cure palliative e quanto probabilmente queste ultime riescano attualmente a "intercettare" pazienti che nel passato decedevano nei reparti ospedalieri».
Se si osserva il dato a livello regionale, però, ci sono alcune realtà in netta controtendenza, con un aumento dei decessi: Pa Trento, Marche, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Calabria, Sardegna.

Passi avanti anche sulla formazione: dopo la definizione normativa di cinque master in cure palliative e terapia del dolore destinati a specifiche figure professionali, il ministero della Salute ha predisposto una proposta di Accordo - in attesa del via libera della Conferenza Stato-Regioni - per definire le categorie di professionisti che operano nelle tre reti assistenziali previste.

Per quanto riguarda il fronte farmaceutico, nella Relazione al Parlamento, il Ministero rileva un incremento dell'utilizzo di oppioidi forti.
Secondo i dati del cruscotto informativo, sviluppato all'interno del Sistema informativo sanitario del ministero della Salute, il confronto tra il consumo pro-capite di oppioidi forti per l'anno 2010, pari a 1,17 euro, e il dato relativo all'anno 2011, pari a 1,48 euro, «evidenzia un incremento significativo nella spesa - si legge nel rapporto - in base al quale è possibile ipotizzare un ritorno positivo delle attività di informazione e

Risultati meno positivi per il consumo pro-capite di oppioidi deboli. In questo caso si registra un aumento del valore nazionale pro-capite dal 2010 (0,78) al 2011 (0,83) notevolmente più contenuto rispetto all'aumento rilevato per gli oppioidi forti.


Il punto debole resta in Italia un eccessivo e inappropriato utilizzo dei Fans. Come risulta anche dai dati emersi nel corso di Impact 2013. Il nostro Paese è infatti ancora ra i primi al mondo per impiego, spesso inappropriato, di antinfiammatori non steroidei. Ammonta a meno di 140 milioni di euro la spesa annua sostenuta per gli oppiacei - descritta dallo stesso Ministero nel corso della giornata conclusiva dell'evento - contro oltre 500 milioni spesi per i Fans. Il summit multidisciplinare che ha riunito Istituzioni ed esperti impegnati nella lotta al dolore, si è concluso oggi a Firenze, registrando oltre 220 presenze. Diverse le proposte operative emerse per migliorare l'appropriatezza terapeutica e garantire ai cittadini cure adeguate su tutto il territorio nazionale in linea con quanto stabilito dalla Legge 38/2010. Il messaggio conclusivo: puntare su una maggiore presa di coscienza dei cittadini e su impegno, sensibilità e concreta volontà degli ope ratori sanitari.
"Per portare a sistema quanto sancito dalla normativa, occorre investire sulla formazione della classe medica, in particolare delle nuove generazioni, partendo dai percorsi universitari, e sull'informazione all'opinione pubblica, entrambe da sviluppare in modo sempre più capillare", ha spiegato Gian Franco Gensini, presidente del Comitato Scientifico Impact proactive e Ordinario di Medicina Interna all'Università di Firenze.
In un'ottica di appropriatezza prescrittiva, il workshop si è focalizzato anche sul rischio cardiovascolare legato ai Fans. In Italia questi farmaci si attestano su una spesa annua pari a 518 milioni di euro, con un consumo medio procapite di 8,55 euro, a fronte di 139 milioni per gli oppioidi suddivisi tra 89 per i forti (1,48 euro pro capite) e 50 per i deboli (0,83 euro pro capite). Ciò nonostante la letteratura scientifica continui a evidenziare gli effetti avversi indotti dai Fans. Benché questi medicinali siano da impiegare ai più bassi d osaggi possibili e per breve tempo, i dati dimostrano che molti pazienti li assumono per oltre 90 giorni. Il consumo di Fans si mantiene ancora elevato nel nostro Paese e la loro associazione con i gastroprotettori, il cui consumo è in costante aumento, determina un notevole impatto economico sulla spesa sanitaria. Alla base del problema, la prescrizione non appropriata, che diventa ancor più pericolosa nei pazienti più fragili.
E proprio il dolore dei soggetti più fragili, come anziani e bambini, incapaci di esprimere la loro sofferenza, è uno degli argomenti approfonditi nel corso della seconda giornata di Impact proactive 2013. "Nonostante il dolore pediatrico sia un sintomo ‘impegnativo' per il bambino e la sua famiglia, e le terapie oggi disponibili permettano un suo efficace controllo, oggi rimane un problema sottotrattato", ha dichiarato Franca Benini, Responsabile del Centro Regionale Veneto Terapia Antalgica e Cure Palliative Pediatriche dell'Università di Padova."Più dell'80% dei ricoveri ospedalieri pediatrici sono dovuti a patologie che presentano anche dolore. Il 60% degli accessi al Pronto Soccorso pediatrico è causato da questo disturbo. A livello ambulatoriale la richiesta di valutazione medica è, nel 45% dei cas i, legata a sofferenza. La Legge 38/2010 ha sancito il diritto del minore al controllo algico secondo programmi dedicati e specifici e propone interventi organizzativi e assistenziali declinati sulle peculiarità biologiche, psico-relazionali, sociali e cliniche del paziente pediatrico. Ministero della Salute, Società Scientifiche, Federazioni e Fondazioni stanno lavorando a fondo perché quanto sancito dalla normativa diventi effettivo nel più breve tempo possibile. Formazione, informazione e monitoraggio rappresentano strumenti importanti, ma devono integrarsi con decisioni organizzative e programmatorie ad hoc e con lo stimolo continuo di motivazione e professionalità degli operatori sanitari".

Altra tipologia di pazienti particolarmente vulnerabili è quella degli anziani. "Uno dei problemi più rilevanti nella cura del dolore – ha evidenziato Marco Trabucchi, Presidente dell'Associazione Italiana di Psicogeriatria – è rappresentato dalle persone che, per un'alterazione delle funzioni cognitive, hanno perso memoria del dolore fisico e non sono in grado di descrivere tipo, localizzazione, durata e gravità della loro sofferenza. Oggi in Italia le persone affette da demenza sono circa il 10-12% degli over 65 (e quindi circa 1-1,5 milioni di cittadini). Di questi, circa il 70-80% ha problemi di dolore nel corso della vita; a loro quindi si deve rivolgere l'attenzione della medicina, perché la sofferenza venga diagnosticata e poi lenita con adeguati trattamenti. Spesso ciò non avviene e le persone con demenza devono soffrire ingiustamente. Abbiamo il dovere di porre in atto metodologie diagnostiche innovative, efficaci anche in assenza di una sintomatologia riferita: in chi ha perso la memoria ogni volta il dolore si presenta come un evento nuovo, drammatico e inspiegabile, che induce angoscia".

"Non basta un uomo, non basta una Legge per sconfiggere il dolore, ma occorre la sensibilità e l'impegno corale di tutti gli addetti ai lavori", ha concluso Guido Fanell i, Presidente della Commissione ministeriale Terapia del Dolore e Cure Palliative."Dal punto di vista legislativo e burocratico, abbiamo ormai ogni strumento necessario e anche le Regioni si stanno muovendo con le rispettive delibere. L'ultimo importante traguardo per cui stiamo lavorando è quello dei DRG,ovvero la definizione dei rimborsi per le prestazioni antalgiche ospedaliere. A questo proposito si è tenuto da poco un tavolo tecnico che ha coinvolto Ministero della Salute e dell'Economia con i rappresentanti delle Regioni. Quello che ora manca per colmare il gap è il coraggio e la motivazione di chi opera sul territorio".

IL SERVIZIO COMPLETO CON APPROFONDIMENTI SU VOLONTARIATO, ATTIVITA' NELLE REGIONI E CONSUMO DI OPPIODI E ANALGESICI SU IL SOLE-24 ORE SANITA' N. 25/2013 IN DISTRIBUZIONE DA MARTEDI' 2 LUGLIO