Il programma straordinario di investimenti per il Ssn compie 28 anni. Piatto ricchissimo da 30mila mld di lire

ESCLUSIVA. La programmazione e la progettazione in edilizia e tecnologie sanitarie è progressivamente, anche se ancora non diffusamente, diventata parte della mission strategica e del core business nella filiera istituzionale della sanità. Una grande spinta in tal senso è stata data dal Programma straordinario degli investimenti succitato e dalle successive integrazioni ( leggi l’analisi di R.Turno).

Il Programma è stato avviato nel 1988 con ingenti risorse, pari a 30.000 miliardi di lire (15,49 miliardi di euro), ripartite dal Cipe e messe a disposizione dei soggetti beneficiari attraverso la sottoscrizione di: Accordi di programma (articolo 5-bis del Dlgs 502/1992) e Accordi di programma quadro (articolo 2 della legge 662/1996) [per il settore degli investimenti sanitari l’articolo 5-bis del Dlgs 502/1992, introdotto dal Dlgs 229/1999, prevede infatti che il ministro della Salute nell’ambito dei programmi regionali per la realizzazione degli interventi previsti dall’articolo 20 della citata legge 67/1988, possa stipulare Accordi di programma con le Regioni e con altri soggetti pubblici interessati, di concerto con il ministro dell’Economia e delle finanze e d’intesa con la Conferenza Stato-Regioni. Alcune Regioni avevano già incluso la materia sanità tra quelle oggetto delle intese Istituzionali di programma in base all’articolo 2 della legge 662/1996, stipulando Accordi di Programma quadro nell’ambito delle predette intese. I due sistemi di programmazione concertata hanno modalità e finalità in larga parte comuni].

Il Programma, fin dal suo avvio, prevedeva il raggiungimento di soecifici obiettivi, alcuni ancora in essere, quali:

riequilibrio territoriale delle strutture tra nord e sud;

riqualificazione delle strutture ospedaliere;

completamento dei presidi ambulatoriali extraospedalieri e ospedali diurni;

adeguamento alle norme di sicurezza;

potenziamento delle strutture per la prevenzione;

realizzazione di 140.000 posti in strutture residenziali per anziani e persone non autosufficienti non assistibili a domicilio;

ammodernamento tecnologico.

Tra questi obiettivi c’è da evidenziare che i criteri per la riqualificazione delle strutture ospedaliere basati allora su percentuali riferite alle Sostituzioni, Ristrutturazioni e Conservazioni sono invece da ritenersi superati, specie dopo l’entrata in vigore del decreto ministeriale 70/2015 riferito ai nuovi indirizzi per la riorganizzazione delle reti sanitarie.

Il programma, oggi alla fine della II Fase di attuazione, prevede una dotazione complessiva delle risorse pari a 24 miliardi di euro, di cui 820 milioni di euro ancora da ripartire. Le risorse complessive comprendono i finanziamenti dell’articolo 20 di I Fase e di II Fase e le risorse aggiuntive.

In particolare la I Fase del Programma si è conclusa (nel 1996) con una assegnazione di 4,855 miliardi di euro, e una percentuale media di autorizzazione pari al 94,5 per cento.

Nella II Fase del Programma sono stati destinati alla sottoscrizione degli Accordi di Programma 15,286 miliardi di euro.

Se si considerano inoltre le risorse aggiuntive quali quelle assegnate nel 1998 come anticipazione alle Regioni per completamenti della I Fase e adeguamenti alle norme di sicurezza e inoltre le risorse destinate per il programma di Radioterapia e quelle per la Libera professione, nonché le quote riservate agli Enti, l’importo delle risorse ripartite nella II Fase supera di poco i 18 miliardi di euro.

Come mostra ( si veda a pèag. 4) la Tabella di Monitoraggio degli Accordi di Programma a febbraio 2016 (riferiti ai soli 15,285 miliardi di euro) sono stati ammessi a finanziamento ben 2.289 interventi e le risorse ammesse a finanziamento sul totale degli accordi sottoscritti sono il 97,63 per cento. Alcune Regioni hanno ancora una percentuale consistente di risorse da ammettere a finanziamento rispetto a quanto sottoscritto.

Inoltre sul totale di euro 15,285 miliardi ne sono stati ammessi a finanziamento solo euro 10,051 miliardi. Rimangono da ripartire euro 4,880 miliardi.

L’impiego di queste risorse sarà presumibilmente indirizzato verso l’adeguamento normativo delle strutture con particolare riguardo all’antincendio, all’antisismica e all’efficientamento energetico, nonché al riordino della rete ospedaliera, al potenziamento delle strutture territoriali, ancora carente in molte Regioni, e all’ammodernamento del parco tecnologico in continua evoluzione.

All’avvio della II Fase del Programma è emersa la comune volontà, del ministero e delle Regioni, di superare le criticità verificate durante la prima fase di attuazione derivate dalla polverizzazione dei finanziamenti e dalla mancanza di un progetto organico. L’obiettivo primario è stato quello di implementare la capacità di programmazione, di concentrare i finanziamenti in un numero contenuto di interventi strategici e coerenti in una logica di rete, in collegamento funzionale con le strutture distrettuali. È in questo contesto che è stato istituito il Nucleo di valutazione e verifica degli investimenti [il Nucleo del ministero della Salute, è stato istituito con Dm 27 settembre 2000, in accordo con la legge 144/1999 che ha previsto la costituzione, presso le Amministrazioni centrali e regionali, di Nuclei di valutazione, cioè di Unità tecniche di supporto alla programmazione, al monitoraggio e alla valutazione degli investimenti pubblici], con il compito di supportare le Regioni nella fase di programmazione degli interventi e valutare i documenti oggetto di Accordi.

La II Fase di attuazione ha infatti visto rispetto alla prima, significative innovazioni, tra cui la semplificazione dei procedimenti per l’accesso ai finanziamenti e l’adozione degli strumenti della programmazione negoziata. Nell’evoluzione delle procedure per gli investimenti la programmazione negoziata disciplina un percorso condiviso che si concretizza con la sottoscrizione di Accordi di Programma tra Stato e Regioni, così da assicurare una relazione pertinente tra le risorse finanziarie, i modelli di offerta dei servizi e i bisogni di salute delle comunità.

Gli Accordi di Programma definiscono le strategie di programmazione per la realizzazione degli interventi in coerenza con gli obiettivi da raggiungere e con la sostenibilità economica e finanziaria individuata. Strategie, obiettivi, interventi e fonti di finanziamento devono dalle Regioni e Provincie autonome essere contenuti nel Documento programmatico regionale.

Pertanto il Protocollo di Intesa tra Stato e Regioni, l’articolato contrattuale e il Documento programmatico, unitamente con le schede tecniche relative ai singoli interventi per i quali si richiede il finanziamento, costituiscono la necessaria documentazione per stipulare l’Accordo di Programma e quindi rappresentano gli strumenti attuativi della citata programmazione negoziata.

L’iter delle procedure è quindi il seguente: le Regioni trasmettono alla Direzione generale della programmazione del ministero della Salute la documentazione relativa all’Accordo di Programma da stipulare, è predisposta l’istruttoria da parte dell’ufficio compente e i documenti vengono sottoposti alla valutazione del Nucleo di valutazione. Acquisito il parere del Nucleo di valutazione, la documentazione viene condivisa con il ministero dell’Economia e finanze e, di concerto, trasmessa alla Conferenza Stato-Regioni per la formulazione dell’Intesa.

La legge finanziaria del 2006 ha introdotto i meccanismi sanzionatori di revoca nell’iter del processo decorsi 18 mesi dalla data della firma dell’Accordo di Programma. Si intendono revocati quegli interventi per i quali, entro questo periodo, non sia stata presentata la richiesta di finanziamento al ministero della Salute. Ovviamente vengono revocati anche i corrispondenti impegni di spesa [la revoca è applicata anche: agli interventi la cui domanda di finanziamento risulti presentata ma valutata non ammissibile entro 24 mesi dalla sottoscrizione degli Accordi medesimi; agli interventi ammessi a finanziamento per i quali gli enti attuatori non abbiano proceduto alla aggiudicazione dei lavori entro nove mesi dalla comunicazione di ammissione, salvo proroga autorizzata dal ministero della Salute].

È da evidenziare come tali processi sanzionatori, nei fatti, abbiano accelerato l’attuazione dei Programmi di investimento, ancora caratterizzati però da tempi molto lunghi e da una serie di criticità che dipendono anche da fattori esterni al Programma stesso.

Alla partenza della III Fase sono intervenuti ulteriori indirizzi normativi nel settore, tra i quali il già citato Dm n. 70 del 2 aprile 2015 relativo agli «Standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi relativi all’assistenza ospedaliera», chiamato brevemente il Regolamento; le Regioni, pertanto, sono chiamate, prima ancora di formulare i programmi di investimento ad attivare tale Regolamento, provvedendo a un riordino complessivo delle reti sanitarie.