Il costo della malattia diabetica

In Italia ogni paziente diabetico richiede una spesa complessiva annua per costi diretti di 2.738 euro. Tale valore è rimasto sostanzialmente uguale nel corso dell'ultimo decennio, con aumento di soli 121 euro dal 2009. Questa spesa è assorbita in misura dominante (oltre la metà) dai ricoveri ospedalieri, quindi dalla specialistica, e infine dai trattamenti; infatti la spesa per i trattamenti antidiabetici specifici incide soltanto in piccola misura: 6,2%.

L'Italia spende per la spesa sanitaria destinata al diabete meno di Norvegia, Svizzera, Olanda, Austria, Belgio, Danimarca, Irlanda, Francia, Germania, Svezia, Regno Unito; e più di Spagna, Slovenia, Repubblica Ceca, Portogallo e dei rimanenti stai europei (dato IDF-Atlas 2015).

La spesa sanitaria complessiva per il diabete nell'anno 2014 è stata di poco più di 700 milioni di euro in Italia. Come è intuibile, le spese maggiori sono destinate ai pazienti più complessi: l'1 per cento della popolazione, affetto dalle condizioni più gravi e maggiormente bisognose di assistenza, assorbe il 16 per cento delle risorse (grafico 10).

Il consumo farmaceutico
Il costo medio annuo per paziente diabetico è stato stimato pari a 2.792 euro. Come già detto, la parte maggiore spetta all'assistenza ospedaliera col 51%, mentre la spesa per i trattamenti rende conto del 32% e l'assistenza ambulatoriale del 17% (dati Arno-Sid 2015).
Intuibilmente, i costi medi aumentano progressivamente con l'aumentare dell'età, passando da circa 1.500 euro nella fascia giovanile, ai quasi 3.400 negli ultraottantenni .

Alcuni studi regionali hanno investigato l'aspetto dei costi in ambito locale:

• uno studio effettuato in Piemonte nel 2003 ha esaminato i dati del Registro Regionale Diabetici e del Registro di popolazione ha stimato che il costo medio per paziente diabetico è circa quattro volte maggiore di quello dell'analoga popolazione non diabetica. Nella fascia di popolazione più giovane, minori di 45 anni, questa differenza è ancora più accentuata, con un rapporto di 7:2;

• uno studio di popolazione condotto nel 2007 in Emilia-Romagna, basandosi sui dati sanitari e amministrativi disponibili nelle Aziende sanitarie, ha calcolato una spesa procapite di circa 2,5 volte superiore tra i diabetici rispetto al resto della popolazione.

La maggior parte della spesa associata alla patologia diabetica è comunque determinata dal trattamento delle complicanze. Ciò evidenzia l'importanza di tutti i provvedimenti
- terapeutici e assistenziali - con impatto rilevante sulla prevenzione delle complicanze.

Le nefropatie e le complicanze macrovascolari, che richiedono amputazioni e rivascolarizzazioni degli arti inferiori, sono i problemi collegati al diabete dotate di maggiore rilevanza sui costi assistenziali, con un costo addizionale intorno ai 4,5-5 mila euro/anno/paziente.

Seguono le patologie cerebrovascoalri, con un incremento di costo intorno ai 3.500 euro/anno, e quindi le cardiopatie, la retinopatia, la neuropatia e le complicanze acute, con un costo addizionale compreso tra 1.500 e 2.000 euro/anno.

Altri fattori cruciali sul livello di spesa sanitaria sono la lunga durata di malattia e il tipo di trattamento farmacologico antidiabete, in particolare con insulina (grafico 11).

La spesa farmaceutica nel diabete è comprensibilmente aumentata negli ultimi anni. Tale incremento è dovuto intuibilmente all'introduzione dei farmaci incretinomimetici, mentre in misura variabile è diminuita la spesa per insuline (che da sole implicano più della metà della spesa farmaceutica), metformina, sulfaniluree e glitazoni.

Lancette pungidito, siringhe, aghi e strisce rendono conto della metà del costo di tutti i farmaci anti-iperglicemici, con una spesa media annua per ogni paziente trattato di 209 euro. C'è da considerare tuttavia un dato rilevante, che rende i valori prima espressi ancora parziali: il 14% dei dia- betici non ha fatto alcun esame di laboratorio nel 2015 in Italia, e il 24% (ben un quarto dei pazienti!) non è andato da nessuno specialista.

Tornando alle preferenze farmacologiche non insuliniche, metformina e sulfaniluree rimangono i medicamenti con netta dominanza; ma mentre per la metformina si assiste, nelle ultime due decadi, a un continuo incremento, fino a rappresentare oltre la metà delle prescrizioni antidiabetiche orali, le sulfaniluree mostrano un andamento opposto, attestandosi oggi intorno al 26% (grafico 12).

Il ruolo dello specialista nella gestione economica

Nella valutazione dei costi sanitari per l'assistenza del paziente diabetico, prima descritta, non si è fatto riferimento al costo del personale professionale. I team diabetologici italiani pesano sul bilancio economico per un valore intorno all'1% del totale della spesa.
Non solo; queste squadre di professionisti possono influire in misura molto significativa su quel rimanente 99 per cento della spesa.

Le modalità principali con cui gli specialisti possono inter venire sulla spesa sanitaria, riducendola, sono i seguenti:

• prevenzione dell'incidenza e dell'aggravamento delle complicanze croniche (che rappresentano il maggiore carico della spesa), con conseguente riduzione di assistenza specialista, ricoveri, farmaci, chirurgia;

• riduzione della durata delle degenze, coinvolgendo i servizi territoriali grazie a una più appropriata gestione organizzativa;

• migliore utilizzo dei farmaci ipoglicemizzanti e dei dispositivi per il monitoraggio e la cura. Ciò implica il contenimento di sprechi legati alla terapia insulinica (che, si ricorda, è la maggiore voce di spesa maggiore fra i farmaci antidiabetici);

• maggiore appropriatezza nelle prescrizioni di esami di laboratorio e strumentali.

Per contro, se da un lato è auspicabile una saggia riduzione della spesa, fondata soprattutto sul contenimento degli sprechi - ossia di spese non finalizzate a un miglioramento dell'assistenza e della salute - dall'altro va ricordato il rilevante dato, prima citato, dell'ampio numero di pazienti diabetici che non si sottopone ad alcun controllo né ematochimico né clinico specialistico.

Questo effettivo risparmio di costi diretti (questi pazienti di fatto non costano nulla in visite, trattamenti, esami diagnostici) è inevitabilmente correlato a una previsione di maggiore spesa - probabilmente consistentemente maggiore - per la gestione delle complicanze. Tale ragionamento, ovviamente, non ha ancora tenuto conto del criterio prioritario, ossia quello della salute del paziente, indipendentemente dai risvolti di spesa.

In una efficace gestione della malattia diabetica, è infine cruciale un ruolo dello specialista diabetologo integrato con quello di altri specialisti, in particolare del medico di medicina generale, del cardiologo, del nefrologo, neurologo, oculista.

In diverse sedi regionali sono stati realizzati team diabetologici multidisciplinari, ovviamente corredati anche del personale parasanitario. Si tratta di iniziative di ammirevole efficienza, anche se raramente complete, per esempio con la presenza di tutti gli specialisti coinvolti nella gestione clinica del paziente diabetico.

Ma un miglioramento consistente dell'assetto organizzativo è dato già da una stretta collaborazione - quanto meno più stretta di quanto sia tradizionalmente fatto - fra il diabetologo e il cardiologo: quest'ultimo deve infatti gestire le complicanze diabetiche più importanti in termini di prognosi, dal momento che la cardiopatia è la principale causa di mortalità del paziente diabetico.

* Il focus è frutto di incontri a cui hanno partecipato esperti del settore