Sanità, c’è sempre meno da grattare in fondo al barile. L’allarme dell’Ufficio parlamentare di Bilancio (UpB)

C’è sempre meno da grattare in fondo al barile. Dal taglio dei posti letto agli ospedali sguarniti per i nuovi orari di lavoro, dall’esplosione dei ticket e della spesa privata fino all’abbandono delle cure sotto i colpi della crisi economica, la sanità appare già «stressata» dalle decise politiche di contenimento dei costi. Secondo un focus dell’Ufficio parlamentare di Bilancio (UpB), dunque, il risultato è «che i margini di azione tendono a restringersi». Per l’UpB «è ancora possibile per le Regioni migliorare il rapporto costo/efficacia dei servizi» attraverso una serie di interventi volti alla riduzione degli sprechi, al miglioramento dell'efficienza organizzativa, alla più netta separazione tra interesse pubblico e interessi privati, nonché all’accrescimento dell’appropriatezza. Ma stanno «affiorando evidenze di alcune difficoltà dal lato della sostenibilità del Ssn, con problemi di equità nell’accesso e carenze nell'organizzazione ed erogazione dei servizi che potrebbero intensificarsi». Insomma, i margini di intervento sono ridotti all’osso.

I dati
Il Ddl Stabilità ha fissato il finanziamento del Servizio sanitario nazionale (Ssn) per il 2016 a 111 miliardi, ponendolo a un livello leggermente superiore a quello del 2015 (109,7 miliardi), ma inferiore a quello previsto a legislazione vigente dopo la manovra dello scorso anno (113,1 miliardi). Ha inoltre previsto, ricorda l’UpB, per il triennio 2017-19, riduzioni aggiuntive del finanziamento, a seguito della richiesta alle Regioni di garantire un ulteriore contributo al riequilibrio delle finanze pubbliche. Nel focus, tuttavia, viene ribadito «che il rispetto dei livelli essenziali di assistenza non deve essere messo a repentaglio dai risparmi». Rimane, dunque, da dimostrare «la concreta compatibilità tra la riduzione del finanziamento e la sostenibilità del Ssn»

Impegni, risorse, spending review
Secondo l’UpB sia attraverso i provvedimenti di spending review, sia attraverso altre
misure adottate autonomamente dalle Regioni al fine di non incorrere in disavanzi, le misure introdotte mirerebbero a realizzare una riduzione del rapporto costo/efficacia. «Si
osservi tuttavia - è scritto nel focus - che le azioni volte a ottenere questo risultato non sono
specificate, se non in piccola parte (si pensi, in particolare, alla centralizzazione degli acquisti), restando piuttosto affidate alla competenza e alla responsabilità delle
Regioni e dei direttori generali. Pertanto non è possibile valutare con puntualità gli
effetti della manovra e ci si deve limitare a cercare di verificare quali siano gli spazi
disponibili e quali i rischi».

Appropriatezza e illegalità
Il focus, inoltre, ricorda le «ampie difficoltà» che hanno rallentato il tentativo di ottenere risparmi di spesa pari a 106 milioni fin dal 2015, con un decreto del ministero della Salute volto alla revisione delle condizioni di erogabilità e indicazioni di appropriatezza prescrittiva. «Lo schema di decreto - ricorda l’UpB - è stato approvato in Conferenza Stato-Regioni solo a fine novembre e comunque rinvia a un successivo accordo per le modalità di verifica sul comportamento dei medici». Insomma, l’appropriatezza «non sembra
rappresentare un valido strumento per ottenere ritorni economici immediati (a meno che non si trasformi in un razionamento anche di prestazioni efficaci), ma piuttosto un percorso volto alla progressiva riduzione degli sprechi».

Piani di rientro
Come osservato anche dalla Ragioneria generale dello Stato , sottolinea l’UpB il complesso
sistema di governance del Ssn, basato sui piani di rientro, ha consentito progressivamente di responsabilizzare le Regioni sulla gestione economico-finanziaria dei Ssr, superando la
precedente condizione di attesa del ripiano ex post dei disavanzi da parte centrale (soft
budget constraint) e consentendo di abbattere progressivamente il tasso di crescita della spesa. «Infatti, le uscite correnti in termini nominali - sottolinea il focus - sono aumentate in media del 5,8 per cento tra il 2003 e il 2006 e del 2,8 per cento tra il 2007 e il 2010, per poi stabilizzarsi tra il 2011 e il 2014 ; i tassi di incremento relativi ai tre periodi risultano decrescenti per tutte le macroaree considerate, e quello del 2011-14 è negativo per le regioni in piano di rientro».

Le maggiori spese in bilancio
Guardando alle singole voci la crescita delle spese per il personale è stata fortemente ridimensionata già dal 2007 nelle Rpr e nelle altre Rso, per diventare negativa dal 2011, mentre nelle Rss si è arrestata solo nell'ultimo biennio. «Diverso l’andamento dei costi dei beni e servizi - sottolinea il focus - che le Rpr sono riuscite a controllare meno delle altre: quelli per i prodotti farmaceutici sono quadruplicati nel periodo di osservazione, mentre nelle altre Regioni sono circa triplicati».

I tagli e la tutela della salute
Per il focus del Pdb «un primo indicatore della tensione tra vincoli finanziari e tutela della salute è rappresentato dal numero di posti letto negli ospedali, diminuito dal 4 per mille
nel 2005 al 3,4 nel 2012, contro 5,3 della media Ue; la differenza è meno
marcata sui posti letto per acuti (2,7 contro 3,6). Per valutare i limiti di tipo economico
all’accesso alle cure, secondo lo studio «si deve anche considerare che le compartecipazioni alla spesa sono aumentate del 33 per cento tra il 2010 e il 2014; l'incremento sulla farmaceutica (comprensivo della quota a carico del cittadino sul prezzo di riferimento) è stato pari al 50 per cento (130 per cento se calcolato dal 2008) e si è distribuito su più
anni, mentre quello sulle altre prestazioni, pari al 19 per cento, è dovuto principalmente all'aumento sulla specialistica ambulatoriale nel biennio 2011-12, a seguito dell'introduzione del cosiddetto super ticket sulla ricetta alla metà del 2011.

Conclusioni
Le informazioni raccolte fotografano un Ssn che si va ristrutturando, con un ridimensionamento dell’assistenza ospedaliera (su tutto il territorio nazionale) e un qualche rafforzamento di quella territoriale (soprattutto in alcune Regioni), in presenza di un importante sforzo di contenimento delle risorse complessive, concentrato di recente soprattutto in quelle Regioni che tradizionalmente hanno mostrato minore capacità di gestione. Ma restano differenze di quantità e qualità di servizi tra aree mentre «emergono segni di limitazione dell'accesso fisico (razionamento) ed economico (compartecipazioni) e tracce di una tensione nell'organizzazione dei servizi, legata alla limitatezza delle risorse finanziarie e umane, che potrebbero rivelarsi insostenibili se prolungate nel tempo». Il tutto mentre i principali paesi sviluppati investono quantità sempre maggiori di risorse sulla sanità.