Vincere l’errore raccontando

Uno scenario clinico può essere esaminato da numerosi e differenti punti di vista, ognuno dei quali contribuisce a evidenziare sfaccettature, prospettive e sfumature diverse del caso. Da sempre, i casi e le loro storie sono stati utilizzati per la formazione dei professionisti, ma anche per riflettere sulla natura stessa della malattia. Essi possono servire anche per illustrare il processo decisionale clinico, l'analisi ponderata delle alternative terapeutiche a disposizione e a volte, in particolar modo nel caso degli errori, l'impatto personale degli eventi e dei cosiddetti casi “sfortunati”. L'analisi degli eventi, allo scopo di migliorare la sicurezza dei processi assistenziali in sanità, può abbracciare tutte queste prospettive, ma include in modo significativo una profonda e sistemica riflessione sull'organizzazione sanitaria nel suo insieme.
Comprendere la genesi degli eventi è questione assai complessa, nella quale il quadro completo della storia si rivela solo in modo graduale; di solito la definizione generica di causa profonda non è che una grossolana ed eccessiva semplificazione. Certamente, l'obiettivo immediato dell'analisi è quello di capire cosa è successo e perché; tuttavia, se si vuole affrontare il viaggio verso la sicurezza del paziente, si rende necessario andare oltre e riflettere su tutto quello che l'evento ci può svelare circa le criticità e le inadeguatezze del sistema sanitario in cui esso si è verificato. L'evento funge, in tal modo, da “finestra” aperta sul sistema, svelandoci le vulnerabilità in esso presenti e che, potenzialmente, continuano a mettere in pericolo la sicurezza dei pazienti.
Benvenuto, dunque, questo libro perché evidenzia come molteplici prospettive possano essere messe insieme per favorire la comprensione degli eventi avversi; questi riflettono svariati problemi di sicurezza che mettono in luce la complessità del settore e richiedono un approccio integrato alla comprensione delle diverse sfumature del contesto clinico. Le storie, quanto mai ricche, e le analisi riflessive mostrano al lettore come possono essere affrontate le indagini sugli eventi, ma anche il loro possibile utilizzo per capire come migliorare la sicurezza in un più ampio approccio sistemico.
Personalmente sono stato molto confortato nel vedere che viene data una tale importanza alla cura dei pazienti, delle famiglie, ma anche dei professionisti sanitari. Molte persone che hanno subìto un danno in seguito ai processi di cura soffrono un trauma aggiuntivo nel caso in cui l'evento venga gestito in modo poco sensibile e inadeguato. Un evento avverso può avere conseguenze profonde anche nello staff coinvolto. Dopo aver commesso un errore, i professionisti possono provare vergogna, senso di colpa e depressione; i reclami e le richieste di risarcimento comportano altresì un ulteriore peso. Dare una risposta onesta e sincera ai pazienti e alle loro famiglie, così come offrire un supporto allo staff coinvolto, rappresentano i tratti fondamentali di un'organizzazione che possiede una vera cultura della sicurezza.
Ho avuto il privilegio di visitare l'Italia molte volte e di essere testimone della sua evoluzione nel campo della sicurezza del paziente negli ultimi dieci anni. So che, anche se è stato fatto molto in questo campo, permane la necessità di diffondere più capillarmente conoscenze e pratiche per la sicurezza del paziente. Questo libro rappresenta un contributo importante sia per approfondire le nostre conoscenze in merito all'analisi degli eventi, sia per fornire metodologie pratiche e casi-studio che possono servire ai clinici e ai risk manager che cercano di comprendere e rispondere in modo efficace alle problematiche della sicurezza del paziente. Esso sarà, al contempo, una valida risorsa e un compagno di viaggio sia per quelli che stanno facendo i loro primi passi nel lungo cammino verso la sicurezza del paziente, sia per i clinici e, più in generale, i professionisti con più esperienza nel nostro contesto che condivide la ricerca per un'assistenza sanitaria più sicura.