Apprendere dagli errori/ Le virgolette

Presentazione del caso. Un paziente ricoverato da alcuni mesi in ospedale nel corso delle ultime settimane va incontro a un graduale e inarrestabile peggioramento del quadro clinico: è assopito, meno vigile e affaticato. Grazie a un controllo fortuito della termografica, un infermiere scopre che il paziente, affetto da ipotiroidismo, deve assumere una terapia sostitutiva. Tale terapia prescritta e segnata sulla prima termografica non era stata più riportata sulle successive e quindi non era mai stata somministrata nel corso...