Imparare dagli errori/ Il cotton fioc perduto

Presentazione del caso. In una casa di riposo un anziano ospite rientrato dall'ospedale, con una cannula tracheostomica senza contro cannula, deve essere medicato e per farlo l'infermiere utilizza un bastoncino ovattato. Tuttavia, compiendo questa manovra, esercita troppa pressione e il bastoncino si spezza. Preso dal panico, non vede che il pezzo mancante è caduto tra le lenzuola, allerta così il medico che, nonostante il paziente continui a respirare normalmente, decide di portarlo in pronto soccorso. Mentre il paziente...