Responsabilità del medico: oltre le linee guida

Di fronte ad un passaggio difficile, la tentazione di abbreviare il percorso è sempre presente. Le scorciatoie, però, raramente si rivelano utili: non sempre fanno risparmiare tempo e non sempre si sa dove arrivano. Promulgare una nuova legge sulla responsabilità del medico è un obiettivo giusto, ma giudicare l’appropriatezza del comportamento professionale sulla base dell’aderenza delle decisioni alle linee-guida redatte da società scientifiche è una scorciatoia non necessaria, per diverse ragioni.
Come uno di noi ha scritto recentemente (LP), le linee-guida sono un aiuto molto apprezzato dai medici e utile per la pratica . Con alcune avvertenze.
Primo, non tutte le raccomandazioni delle linee-guida sintetizzano “prove” che derivano da studi controllati randomizzati (RCT); nel gap fra le informazioni che possiamo trarre da RCT, molte raccomandazioni derivano piuttosto da un consenso fra gli esperti invitati nel panel e ne rispecchiano le opinioni variamente affidabili.
Secondo, sono frequenti e ben documentati i conflitti di interesse che influenzano i punti di vista dei componenti del panel, sia derivanti da rapporti con l’industria, sia da altre relazioni ugualmente condizionanti.
Terzo, le linee-guida riguardano le malattie, e la loro trasferibilità ai singoli e differenti individui della pratica clinica non è certo automatica. I pazienti hanno differenze per genere, età, indice di massa corporea, caratteri genetici, gravità di malattia e aderenza ai trattamenti prescritti: tutti fattori ai quali vanno adattate le prescrizioni impersonali delle linee-guida.
Quarto, un frequente limite all'applicabilità delle linee-guida è la multimorbilità, cioè la presenza di due o più malattie nello stesso paziente, che nei malati di età superiore ai 65 anni supera il 60%. Applicare a ognuna delle malattie presenti nei pazienti con multimorbilità le sue specifiche linee-guida significherebbe moltiplicare i trattamenti, con il rischio di interazioni dannose tra farmaci o – meno frequentemente – tra farmaci e malattie. La multimorbilità determina problemi di condotta professionale per la cui soluzione si è proposto di adottare interventi mirati alle priorità del paziente. È una condotta professionale che richiede clinical judgement, continuità di cura e l'attitudine non specialistica dei medici di medicina generale o di geriatria.
Quinto, la numerosità delle linee-guida disponibili – soprattutto su problemi clinici di frequente riscontro nella pratica clinica – e la difformità delle strategie raccomandate dai diversi documenti impedisce la determinazione di una condotta univoca che possa servire realmente da “linea guida” per il medico”.
Aggiungeremmo che in una stagione come quella attuale in cui si chiede giustamente che la persona malata sia posta “al centro” non solo dell'attenzione del sistema sanitario ma anche del processo decisionale riguardante il percorso di prevenzione e di cura, la “responsabilità del medico” dovrebbe piuttosto essere valutata – e se possibile “misurata” – come capacità di sintesi tra le impersonali evidenze della ricerca e le specifiche caratteristiche del paziente – cliniche e di aspettative, personali e - in certe circostanze - anche dei familiari.
Sottolineare l'importanza delle linee-guida può però trasformarsi in una sollecitazione opportuna nella misura in cui gli operatori sanitari sono sollecitati a coltivare l'aggiornamento professionale, a consultare e approfondire la letteratura scientifica. Sollecitazione che rischierebbe però di cadere nel vuoto se non fosse accompagnata da un adeguato investimento del Servizio sanitario nazionale volto a garantire l'accesso alle fonti scientifiche di migliore qualità e affidabilità: in altre parole, sarebbe vano raccomandare di basare le decisioni cliniche su linee-guida autorevoli senza poter garantire agli operatori non soltanto l'accesso a queste raccomandazioni ma anche alle posizioni che, sulla letteratura scientifica internazionale, le hanno prodotte, le commentano, le criticano e le discutono.