Diabete, nuovi orizzonti terapeutici nel trattamento delle complicanze oculari

La Retinopatia diabetica (RD) - la più importante e frequente complicanza oculare del diabete mellito - è la prima causa di cecità legale negli adulti in età lavorativa ed è anche la quinta causa di cecità prevenibile e di deficit visivo moderato-grave. Mediamente tra il 30% e il 50% della popolazione diabetica sviluppa una forma di Rd di varia gravità e in circa un paziente su dieci si sviluppano alterazioni più gravi, tra le quali l'Edema Maculare Diabetico (EMD). Al diabete e alle sue complicanze oculari è stato dedicato un focus lo scorso 8 giugno all'Ara Pacis di Roma nel corso di un evento su “Le nuove frontiere in oftalmologia: pazienti, clinici e accademici insieme per soluzioni terapeutiche sostenibili”. Obiettivo dell’iniziativa promuovere il confronto tra clinici, accademici, pazienti e rappresentanti delle istituzioni per definire e proporre nuovi percorsi clinico-gestionali che possano consentire a tutte le persone affette da gravi patologie oculari l'accesso alle ultime e più efficaci soluzioni terapeutiche.

Il Diabete Mellito (DM) è ormai una vera emergenza planetaria, caratterizzata da una crescita esponenziale dei tassi di prevalenza. In Italia si è passati dai 2,4 milioni del 1980 ai 4,3 milioni del 2014 (dati Osservatorio ARNO 2015). Tra le cause principali di questo fenomeno si possono individuare l'invecchiamento della popolazione e il progressivo aumento dell'incidenza dell'obesità e di altre disfunzioni metaboliche.

Il DM è una patologia sistemica che ha un importante impatto sulla qualità di vita delle persone colpite a causa delle gravi complicanze che colpiscono innumerevoli distretti corporei, primo tra tutti l'apparato visivo- insieme ai reni, al sistema nervoso periferico ed al sistema cardiocircolatorio. La più importante e frequente complicanza oculare del DM, sia di tipo 1 che di tipo 2, è la Retinopatia Diabetica (RD). Le condizioni associate a una comparsa più precoce e a un'evoluzione più rapida della RD sono la durata del DM, l'iperglicemia e l'eventuale presenza di altri fattori di rischio cardiovascolare, quali l'ipertensione e l'ipercolesterolemia.

L'EMD è una delle manifestazioni più serie della RD in quanto, non adeguatamente trattato, può compromettere la visione centrale. La frequenza d'insorgenza dell'EMD aumenta con la durata e il grado di severità del diabete: infatti tra i pazienti che sono affetti da DM da più di 20 anni circa il 30% sviluppa un EMD.

La patogenesi dell'EMD è molto complessa e coinvolge numerosi fattori. L'iperglicemia è in grado di determinare un danno diffuso a carico dei capillari retinici. L'occlusione capillare e l'aumentata permeabilità vascolare, che ne conseguono, determinano poi fenomeni di non perfusione capillare e di leakage vascolare. A tali meccanismi che sono alla base della patologia si possono associare anche altri fattori di carattere infiammatorio o meccanico, che portano a quadri clinici differenti da paziente a paziente.

Le opzioni terapeutiche tra cui oggi possiamo scegliere per trattare l'EMD sono molteplici e la scelta della terapia più adatta al singolo il paziente si deve, certamente, basare su un'accurata diagnosi a cui far seguire l'individuazione della tipologia di trattamento che consenta di gestire al meglio la patologia, sia in termini di qualità di vita del paziente che anche di costi a carico del Sistema Sanitario Nazionale.

Il trattamento laser è stato per decenni l'unica forma di trattamento possibile nei pazienti con EMD. Oggi il trattamento di scelta è invece rappresentato dai farmaci anti-VEGF iniettati per via intravitreale (Linee guida per la retinopatia diabetica, 2015). La disponibilità di tali farmaci ha consentito non solo di stabilizzare la situazione oculare, ma addirittura di migliorarla con recupero parziale del visus perduto. Tuttavia per ottenere questo effetto sono necessarie molteplici iniezioni intravitreali con cadenza anche mensile e per una durata di almeno 3 anni.

Per i pazienti che non possono essere trattati con gli anti-VEGF oppure che non rispondono adeguatamente alla terapia anti-angiogenica si può, poi, fare ricorso alla somministrazione intravitreale di steroidi, cioè di farmaci ad azione antinfiammatoria, e in materia ci sono importanti novità. Infatti i farmaci fino ad ora disponibili richiedono somministrazioni intravitreali ripetute (in genere ogni 4-6 mesi), con conseguenti disagi e rischi per il paziente.

Dall'inizio del 2017 è disponibile anche in Italia un microimpianto intravitreale innovativo che assicura un rilascio prolungato e continuo di uno steroide con una singola iniezione intravitreale, i cui effetti perdurano per 3 anni.

In conclusione vorrei inserire una considerazione importante: quando noi oculisti siamo chiamati a trattare un paziente affetto da retinopatia diabetica e/o EMD dobbiamo sempre tenere presente che dovremo curare non “l'occhio diabetico”, ma il “paziente diabetico”.

Esistono, infatti, prove incontrovertibili di quanto sia importante, primario ed efficace assicurare a monte e costantemente un adeguato controllo metabolico e delle patologie associate per prevenire e/o ritardare l'insorgenza delle complicanze oculari più gravi del diabete.

È fondamentale, inoltre, monitorare anche altri fattori di rischio, quali il fumo di sigaretta, ma anche l'iperlipidemia e l'ipertensione, che possono concorrere ad aggravare il quadro generale del nostro paziente.

Oggi si può fare davvero tanto per migliorare la qualità della vita e della salute delle persone, ma questo è possibile solo se sappiamo utilizzare in maniera sincronizzata tutte le conoscenze scientifiche e le innovazioni terapeutiche che il mondo della ricerca scientifica e farmacologica ci mette a disposizione.