Medicina e Ricerca

Alzheimer: vincente il modello-integrato ospedale-territorio. I risultati di un progetto coordinato dall'Istituto neurologico Carlo Besta

Un protocollo per la diagnosi precoce della malattia di Alzheimer e un modello integrato ospedale-territorio per prendere in carico i pazienti colpiti da demenza, già sperimentato in tre distretti di Milano e oggi esteso a tutta la città. Sono questi i frutti del progetto portato avanti dall'Istituto neurologico Carlo Besta, che ha coordinato 31 gruppi di ricercatori impegnati nello studio e nella gestione della patologia in tutta Italia, con il sostegno del ministero della Salute e la collaborazione della Regione Lombardia e dell'Asl di Milano.

I risultati del progetto sono stati presentati oggi a Milano presso il Palazzo della Regione Lombardia nel corso del convegno "Malattia di Alzheimer: strategie e modelli per affrontare la pandemia". Perché le cifre sono davvero quelle di un'epidemia: nel 2030 i malati di Alzheimer in Europa saranno oltre 65 milioni e nel 2050 saliranno a 115 milioni, con un costo sociale elevatissimo, oggi già stimato in oltre 100 miliardi di euro l'anno.

Eppure molti Paesi, tra cui l'Italia, non hanno un piano strategico nazionale per la gestione dei pazienti colpiti da demenza. A questa carenza cerca di supplire l'iniziativa del Besta, come spiega Fabrizio Tagliavini, direttore del Dipartimento di malattie neurodegenerative dell'Istituto: «In Italia non vi è un piano nazionale per le demenze, sebbene il ministero della Salute abbia pubblicato un documento in dieci punti per lo sviluppo di una strategia nazionale. L'attuale organizzazione si basa sulla rete di unità di valutazione Alzheimer ma c'è una grande eterogeneità sul territorio nazionale nei servizi erogati da Regioni e strutture locali per la valutazione, la diagnosi e la gestione dei malati. Ne consegue che in Italia non tutti gli individui ricevono le cure di cui hanno bisogno, in particolare nelle fasi iniziali della malattia».

Per Tagliavini, il Piano nazionale demenze deve diventare una priorità del Governo, «anche per limitare con la diagnosi precoce i costi sociali di questa patologia a cui il prossimo 10 dicembre sarà dedicato un summit del G8 in Inghilterra».

La sperimentazione è durata tre anni e si è focalizzata su due obiettivi:
1. sviluppo di un protocollo condiviso che attraverso la ricerca di marcatori biochimici e genetici, la diagnostica per immagini e i test cognitivo-comportamentali, permetta una diagnosi precoce dell'Alzheimer, in particolare nella fase iniziale di declino lieve delle capacità cognitive.
2. organizzazione di una rete assistenziale per lo sviluppo e l'applicazione di un Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) per le persone con demenza basato sui risultati del punto precedente e la valutazione delle sue implicazioni assistenziali, organizzative ed economiche per il suo trasferimento al Servizio sanitario nazionale.

Quattro i progetti complementari e strettamente integrati, con altrettante finalità specifiche: i dentificazione di marcatori genetici e biochimici per la diagnosi precoce di malattia di Alzheimer; sviluppo di procedure operative standard e controllo qualità dei marcatori di neuroimmagine ed elettroencefalografici per la diagnosi precoce; definizione di test cognitivi e comportamentali per la distinzione delle diverse forme di declino cognitivo lieve e la diagnosi precoce di Alzheimer; sviluppo e applicazione di un Percorso diagnostico terapeutico assistenziale (Pdta) per le persone con demenza in una grande Asl italiana.

Sono stati 110 gli articoli pubblicati su riviste nazionali e internazionali, con un impact factor totale superiore a 500. Una linea del progetto si è concentrata sulle caratteristiche genetiche che possono costituire fattori di rischio per l'Alzheimer e sulla ricerca di nuovi indicatori biologici di conversione da una fase di capacità cognitive ridotte a vera demenza, consentendo di validare un protocollo diagnostico per l'analisi liquorale di proteine specifiche (A? e tau) e l'identificazione di nuovi marcatori biochimici (in particolare oligomeri A? nel liquor) per la diagnosi precoce.

Una seconda linea si è occupata di marcatori di neuroimmagine per la diagnosi di malattia di Alzheimer incipiente. Obiettivo: armonizzare le procedure per la diagnosi e il controllo qualità, molto differenti tra i diversi centri. Sono state poi definite le procedure operative standard per la risonanza magnetica nucleare e l'elettroencefalografia per la diagnosi di malattia di Alzheimer incipiente condivise dai centri appartenenti al progetto distribuiti su tutto il territorio nazionale.

Infine l'ultima linea di ricerca ha permesso di analizzare quei sintomi cognitivi e comportamentali che possono rappresentare dei possibili segnali della conversione di una condizione di declino cognitivo lieve in Alzheimer. Infatti, è stato dimostrato che anche sintomi psichiatrici come l'apatia, ma non la depressione, possono essere indicatori precoci di malattia. Anche ansia, agitazione, irritabilità, disturbi del sonno e disturbi dell'appetito possono essere sintomi precoci che tendono ad aumentare con la gravità della malattia dimostrando l'importanza dell'associazione tra disturbi comportamentali e deficit cognitivo.

Quanto alla presa in carico dei malati, nel 2010 l'Asl di Milano ha partecipato al Programma strategico ministeriale con uno studio pilota realizzato nei distretti 1, 2 e 3 i cui risultati hanno portato alla elaborazione nel 2011 di un percorso diagnostico condiviso dai rappresentanti delle principali strutture presenti sul territorio, dai rappresentanti dei medici di famiglia e poi presentato ad alcune associazioni di malati. I risultati del progetto pilota hanno dimostrato che l'applicazione del Pdta migliora l'appropriatezza dell'invio dei pazienti agli specialisti perché i medici di base, attraverso i corsi di formazione e il rapporto con gli specialisti, hanno acquisito maggiore sensibilizzazione al problema demenze e maggiore capacità di valutare autonomamente le condizioni del paziente grazie ad un semplice strumento per la rilevazione dei disturbi cognitivi (Mini Mental State Examination - Mmse). L'utilizzo della cartella clinica, inoltre, ha favorito una migliore comunicazione tra medico e specialisti.


Grazie ai buoni risultati ottenuti, nel 2013 il progetto demenze è stato ampliato ai sette distretti dell'Asl di Milano in una ricerca prospettica della durata di tre anni (2013-2015), finanziata dal ministero della Salute, dal "Progetto di Governo Clinico 2013" di Asl Milano, e coordinata da Graziella Filippini, direttrice della Unità Neuroepidemiologia dell'Istituto neurologico Carlo Besta.

Gli obiettivi di questa seconda fase del progetto demenze - che coinvolge 500 Mmg, 18 ambulatori specialistici di neurologia e geriatria degli Istituti clinici di perfezionamento, 13 Uva e 10 punti di fragilità dei distretti - sono di assicurare, mediante l'applicazione del Pdta, la diagnosi tempestiva, la continuità della assistenza e il coordinamento ospedale-territorio, la misura dei risultati di processo e di quelli per il paziente e la famiglia. Verrà infine effettuato un confronto tra i costi diretti della applicazione del percorso e quelli del modello di assistenza tradizionale. A oggi sono stati incluse nel progetto demenze 2.800 persone con iniziale decadimento cognitivo o demenza, oggi seguite in follow-up secondo le indicazioni del Pdta.