Aziende e regioni

Oasi 2013: vizi e virtù di un Ssn risparmioso. Il nostro sistema è tra quelli che spendono meno e meglio

di Patrizio Armeni, Francesca Ferré e Silvia Sommariva (Cergas Bocconi) *


La spesa sanitaria mostra andamenti differenti nel panorama internazionale. Gran parte di questa variabilità è riconducibile alla tipologia di sistema sanitario adottato dai diversi Paesi (servizio sanitario nazionale, assicurazione obbligatoria o sistema di mercato). Il sistema sanitario italiano si conferma in linea con gli altri Paesi con Ssn (crescita della spesa in rallentamento e peso su Pil inferiore rispetto a quanto avviene nei Paesi con assicurazione obbligatoria o nei sistemi di mercato). È quanto emerge dal Rapporto Oasi 2013 del Cergas Bocconi.

Nel 2012, in Italia, si registra una spesa sanitaria pubblica pro-capite media di $PPA 2.418 (Figura 1), inferiore rispetto ad altri Paesi europei come Francia ($PPA 3.135), Germania ($PPA 3.316) o Regno Unito ($PPA 2.747). La spesa sanitaria pro-capite complessiva ha registrato un tasso di crescita medio annuale tra i più bassi della zona EU-15 e pari, in termini reali, allo 0,3% nell'ultimo biennio (2009-2011) e all'1,7% nel periodo 2000-2011. Il nostro Ssn si conferma, quindi, come un sistema parsimonioso.

Tale evidenza è ulteriormente avvalorata dall'elevato grado di appropriatezza, misurato in termini di ospedalizzazioni evitabili. Ad esempio, prendendo in considerazione alcune patologie tipicamente trattabili al di fuori dei contesti ospedalieri (asma, Bpco, diabete), i ricoveri evitabili per 100.000 abitanti nel 2009 in Italia sono stati 155, contro i 318 del Regno Unito e i 236 della Germania.

Spesa contenuta e consumi appropriati identificano un sistema efficiente non solo in senso tecnico, ma anche in senso allocativo. A tal proposito, va anche notato che il nostro Ssn ha una dotazione di posti letto ospedalieri inferiore a quella dei grandi Paesi Eu (3,4 ogni 1.000 abitanti, contro 6,4 della Francia e 8,3 della Germania), dimostrandosi all'avanguardia nella gestione dei servizi di cura in continuità tra ospedale e territorio.

È, tuttavia, da rilevare che in alcuni ambiti l'uso delle risorse sanitarie non è sempre in linea con la pratica internazionale, ad esempio per gli elevati consumi di antibiotici e la prevalenza di parti cesarei. Inoltre, un quinto della spesa totale è out-of-pocket (Figura 1), valore non elevato in sé, ma mediamente superiore a quello di altri Paesi europei e che potrebbe rappresentare la contropartita dell'efficienza in termini di equità del sistema.

Spesa sanitaria pubblica e privata
Complessivmanete la spesa sanitaria corrente (pubblica e privata) nel 2012 è rimasta costante rispetto al 2011, con un valore poco superiore ai 140 miliardi di euro, pari al 9% del PIL. La componente pubblica, quasi 113,7 miliardi, è cresciuta dell'0,8% rispetto al 2011, un aumento contenuto come avvenuto anche l'anno precedente (+0,9%) a conferma di un deciso rallentamento del trend di crescita degli ultimi anni. Anche la spesa sanitaria privata ha registrato un tasso di crescita contenuto.

Nell'ultimo anno, secondo quanto riportato nell'indagine sui consumi dei cittadini Istat, la spesa sanitaria privata è diminuita del 2,8%, a fronte di un trend opposto registrato tra il 2010 e il 2011, anni in cui essa era cresciuta dell'1,9% e 2,2% rispettivamente, ovvero circa il doppio rispetto alla spesa pubblica corrente (dati definitivi Eurostat). Per quanto riguarda la componente pubblica, al fine di evidenziarne il legame con scelte di politica sanitaria e gestionali, è interessante analizzarne la scomposizione per fattori interni ed esterni (Figura 2). I fattori considerati interni all'azienda sanitaria comprendono i costi per il personale dipendente e per gli acquisti di beni e servizi (inclusi gli accantonamenti), mentre sono considerati fattori esterni la farmaceutica convenzionata, la spesa per i medici di medicina generale, la spesa per l'assistenza convenzionata, l'ospedaliera accreditata e le voci residuali.

Nel 2012, il 62,2% della spesa è rappresentato dai fattori interni (come nel 2011). Il trend di crescita di fattori esterni ed interni risulta particolarmente interessante: negli ultimi anni, infatti, si è assistito ad un processo di parziale internalizzazione di alcuni fattori produttivi. Questo ha permesso di riportare (pur in piccola parte) all'interno del perimetro direttamente controllato dalle aziende sanitarie alcune voci di spesa, precedentemente regolate per convenzione o esternalizzate.

Dal 2010, però, il tasso di crescita dei fattori interni è inferiore a quello relativo ai fattori esterni, a riprova del fatto che alla fase di internalizzazione è seguita la fase di contenimento delle voci di spesa, soprattutto la spesa per acquisti. Nel 2012, infatti, quest'ultima è cresciuta in modo minore rispetto alla media degli ultimi anni (Figura 3). A tal proposito è importante notare un'accresciuta attenzione sulla spesa per dispositivi medici che ha preso avvio con la L. 111/2011 (che ha istituito un tetto del 5,2% per il 2012) ed è proseguita con la "spending review" (L. 135/2012). Quest'ultima ha previsto una riduzione del 5% degli importi e dei volumi di fornitura per il secondo semestre 2012 e l'introduzione di un tetto del 4,9% per il 2013 (successivamente ridotto al 4,8% dalla legge di stabilità) e del 4,8 per il 2014 (successivamente ridotto al 4,4% dalla legge di stabilità) . Negli ultimi due anni, inoltre, anche la spesa per il personale ha mostrato tassi di crescita negativi. Le Regioni e le Asl, pertanto, hanno individuato nei fattori interni una leva privilegiata di contenimento della spesa.

Le componenti di spesa sanitaria pubblica e privata, quindi, crescono sempre meno. Questo anche a fronte delle politiche sanitarie dell'ultimo anno caratterizzate dalle numerose manovre di correzione degli stanziamenti inizialmente previsti. L'analisi della spesa, pertanto, è intimamente legata all'evoluzione del finanziamento.

Finanziamento Ssn
Con l'espressione "finanziamento del Ssn" si fa, in genere, riferimento a due concetti differenti. Il primo è il finanziamento a cui concorre ordinariamente lo Stato, ovvero l'insieme delle assegnazioni ex-lege destinate alla copertura della spesa sanitaria (voce di preventivo). Il secondo concetto, invece, fa riferimento all'insieme dei ricavi del Ssn, rilevati a consuntivo, tra cui rientrano i trasferimenti dal settore pubblico, le entrate proprie effettivamente riscosse dagli enti del Ssn e i trasferimenti da privati. È in rapporto a questo secondo concetto di finanziamento che si calcola il disavanzo.

Per l'anno 2012, il livello di finanziamento complessivo cui concorre ordinariamente lo Stato, da destinare alla spesa del Ssn, è stato definito in 107,961 miliardi di euro e il rapporto tra ricavi netti e PIL si attesta a 7,2%, valore in linea rispetto ai tre anni precedenti. L'incremento percentuale del finanziamento complessivo del SSN a livello nazionale, rispetto al 2011, è stato dell'2,7%, mentre il finanziamento medio procapite nazionale è stato pari a 1.852 euro. I ricavi del Ssn per l'anno 2012, invece, ammontano complessivamente a 112,641 miliardi di euro. L'incremento percentuale rispetto al 2011 è dell'2,7%.

Disavanzi
Rispetto alle dinamiche dello scorso decennio, il disavanzo del sistema è notevolmente diminuito, attestandosi a 1,04 miliardi nel 2012, in riduzione rispetto al disavanzo del 2011 (-17,3%) e pari allo 0,9% della spesa sanitaria pubblica corrente (cfr. Figura 4). Ciò a conferma della capacità delle Regioni di programmare e fare rispettare i tetti di risorse disponibili, essendo state responsabilizzate in tal senso.

A questo proposito, continua la diminuzione del disavanzo delle regioni in Piano di rientro (rispetto al 2005, il disavanzo della Campania si è ridotto a un decimo nel 2012, quello del Lazio ad un quinto, quello della Sicilia è stato sostanzialmente azzerato), generando un progressivo quadro di equilibrio finanziario tra tutte le regioni del SSN. Permangono, tuttavia, situazioni altamente eterogenee tra le Regioni. Nel 2012, infatti è aumentata la variabilità della spesa sul territorio e il disavanzo pro-capite cumulato (2001-2012) varia tra i 2.562 euro del Lazio e l'avanzo di 171 euro del Friuli-Venezia Giulia.

Mettendo a sistema quanto osservato rispetto al posizionamento internazionale del nostro Ssn e alle dinamiche interdipendenti di spesa, finanziamento e azioni di contenimento dei disavanzi, è possibile derivare due conclusioni. Primo, siamo un sistema mediamente efficiente, seppure con evidenti eterogeneità territoriali. I servizi sanitari regionali, da un lato hanno l'obiettivo di garantire livelli comparabili di prestazioni, ma dall'altro sono obbligati a fronteggiare situazioni di equilibrio economico e finanziario estremamente differenti. Secondo, proprio l'elevato livello attuale di efficienza rende particolarmente sfidante il miglioramento al margine, tenendo in considerazione che i processi di cambiamento di assetti istituzionali e pratiche gestionali sono necessariamente graduali.

* dal Sole-24 Ore Sanità n. 5/2014