Toscana: la nefrologia è in day service

Le malattie croniche non trasmissibili rappresentano la nuova epidemia del terzo millennio. Fra le malattie croniche non trasmissibili riveste un ruolo di primo piano la malattia renale cronica (Mrc) divenuta problema di salute pubblica su scala mondiale (20% negli Usa, 10% in Italia). Le implicazioni del fenomeno vanno al di là della malattia renale di per sé, in quanto gradi anche lievi di Mrc moltiplicano il rischio di mortalità e morbilità cardio-vascolare. La Mrc è convenzionalmente suddivisa in 5 stadi di gravità, cui corrispondono progressiva riduzione del filtrato glomerulare (parametro di valutazione della funzione renale) da valori normali fino a valori tali da richiedere un trattamento sostitutivo (<15 ml/min/1,73 mq). La Mrc è, dunque, una malattia cronica e progressiva, trattata con terapia "conservativa" (dieta e farmaci) fino a quando, esaurita la funzionalità renale, il paziente necessita di terapia "sostitutiva" mediante emodialisi (Ed), dialisi peritoneale (Dp) o trapianto (Tpx). La Mrc ha un rilevante impatto socioeconomico non solo per il costo del trattamento ma anche per la perdita di giornate lavorative.
Secondo uno studio dell'istituto S. Anna di Pisa sulla popolazione toscana (dati non ancora pubblicati), il costo sociale annuo, comprensivo di costi diretti sanitari (accertamenti, farmaci), diretti non sanitari (trasporto dei pazienti) e indiretti (ore lavorative perdute) di un paziente con Mrc è circa 9.185 euro allo stadio 4 (filtrato glomerulare 15-29 ml/min) e 10.766 euro allo stadio 5 (Fg <15 ml/min.), corrispondenti in base alle stime di prevalenza della malattia, a una spesa annua toscana di 135.887.686 euro e nazionale di 2.158.903.299 euro (0,14% del Pil). I dati sono ancora più impressionanti per i pazienti in terapia sostitutiva, con un costo annuo stimato per paziente di 71.666 euro per l'Ed e 23.926 euro per la Dp. Il Tpx ha un costo medio molto elevato, 84.407 euro, il primo anno a causa dell'intervento chirurgico e delle terapie necessarie, ma già dal secondo anno il costo si attesta sui 14.005 euro e tale rimane per gli anni successivi (Durand-Zaleski et al, Int J Health Care Finance Econ, 2007). Il Tpx rappresenta il trattamento sostitutivo più economico, seguito dalla Dp e solo in ultimo dall'Ed. Anche dal punto di vista riabilitativo vale lo stesso ordine. L'incentivazione della Dp e del Tpx (ritenuto dalla letteratura internazionale migliore terapia sostitutiva nella Mrc, sia come migliore stato di salute che come qualità di vita intesa come benessere fisico, emotivo e sociale), necessita di una struttura organizzativa specifica come il Day-service (Ds) Nefrologico, che dovrà mirare anche e soprattutto a evitare o rallentare nel tempo la progressione della Mrc (medicina proattiva) rinviando così la terapia sostitutiva della funzione renale.

Ma che cosa è il Day service? L'attività di Day service si caratterizza per essere una struttura organizzativa in grado di prendere in carico i pazienti, con una facilitazione dei vari percorsi diagnostico/terapeutici e semplificazione degli accessi, in quanto tutte le prescrizioni e prenotazioni degli esami di laboratorio e strumentali sono a carico del personale medico e infermieristico della struttura organizzativa. Per una patologia cronica quale l'insufficienza renale, gravata dalla presenza di molte patologie comorbide, è infatti necessario assicurare una continuità terapeutica e avere la possibilità di fornire in un unico accesso prestazioni multi-specialistiche. Il Day service deve essere organizzato in locali appositi con personale dedicato e in numero adeguato, con un team di medici e infermieri adeguatamente formati e ulteriori specialisti (dietologo, psicologo ecc.) e prevedere la prenotazione diretta di visite mediche e accertamenti diagnostici (senza aggravio di spesa sanitaria) in modo da annullare qualsiasi lista di attesa che, per pazienti gravi come quelli (pre)-uremici, può tradursi in ritardi di diagnosi/trattamento o in ricoveri impropri in pronto soccorso.
Da recenti studi effettuati nel nostro centro (Dattolo et al, Era-Edta, 2013, J Nephrol 2014), è stato dimostrato come uno stretto follow-up clinico (Ds) consenta di ritardare in tutta sicurezza l'inizio del trattamento dialitico fino a valori di eGfr decisamente molto inferiori di quelli raccomandati in tutte le linee guida. Sulla base di questi studi abbiamo calcolato una stima del risparmio economico posticipando, in tutta sicurezza clinica, l'inizio del trattamento sostitutivo in un gruppo selezionato di pazienti con Gfr ≤10 ml/min/1,73m², valore che, in base alle linee guida, deve comportare l'inizio della terapia sostitutiva. Di tutti i pazienti avuti nel nostro Day service nefrologico tra il 2001 e il 2010 con eGfr ≤10 ml/min abbiamo potuto analizzare i dati relativi a 340 di essi. 180 pazienti (55%) sono rimasti in follow up conservativo per oltre 9 mesi, mediamente oltre un anno; i restanti hanno iniziato la dialisi in un arco temporale inferiore: 49 pazienti (15%) con Dp e 103 pazienti (30%) con Ed.
Questo ha comportato un costo globale di 10.577.980 euro che sarebbe stato 20.308.540 euro se i 340 pazienti fossero stati tutti immediatamente avviati alla dialisi (25% in Dp).
Il nostro Ds nefrologicon 13 anni di attività ha ottenuto oltre ai risparmi economici suddetti, anche diversi indicatori positivi di risultato:
• miglioramento qualità di vita dei pazienti;
• facilitazione ritiro farmaci direttamente in ospedale;
• rallentamento evoluzione della malattia renale;
• ridotto numero di complicanze tipiche dell'Irc;
• ridotto accesso al Dea;
• ridotto numero di ricoveri;
• inizio posticipato del trattamento dialitico senza rischi;
• ridotto numero di pazienti entrati in dialisi d'urgenza con Cvc;
• aumentato numero di ingressi in dialisi peritoneale (30%);
• inserimento in lista trapianto in tempi brevi;
• aumentato numero di trapianti renali in fase pre dialitica.
Nella sanità moderna risulta determinante pertanto ripensare i modelli organizzativi puntando a definire contenuti assistenziali integrati in un contesto organico di ruoli e funzioni, rimuovendo gli ostacoli all'integrazione dei professionisti.

IL SERVIZIO COMPLETO SUL SOLE 24 ORE SANITÀ