Rapporto Crea/ Ssn, l’eccellenza abita a Nord

La terza edizione del ranking dei Ssr, presentata oggi a Roma ed elaborata nell’ambito del progetto “una misura di performance dei Servizi sanitari regionali”, condotta dal Crea Sanità - Università di Roma Tor Vergata (Consorzio per la Ricerca economica applicata in Sanità), vede i Servizi sanitari di Trento, Piemonte, Liguria, Provincia autonoma di Bolzano, Toscana, Emilia Romagna, Veneto nell’area dell’“eccellenza”; Lazio, Sardegna, Abruzzo, Sicilia, Molise, Calabria, Puglia, Campania sono invece nell’area “critica”; mentre Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Marche, Umbria, Basilicata, Valle d’Aosta si posizionano in un’area di performance “intermedia”.

Le “classi di merito” complessivamente si confermano rispetto agli anni precedenti: alcuni Ssr risultano occupare stabilmente sempre posizioni di “eccellenza” o “critiche”.

Il progetto, come anticipato, giunto quest’anno alla sua terza annualità, ha come obiettivo quello di contribuire alla valutazione della performance dei servizi sanitari e, parallelamente, anche allo sviluppo di metodologie di valutazione innovative; si tratta, infatti, di un metodo di valutazione multi-dimensionale, che “media” le prospettive di cui i diversi stakeholder del sistema sono portatori.

Per giungere a questi risultati, il metodo di valutazione già precedentemente descritto (pagg. 14-15 de «Il Sole 24-Ore Sanità» del 21-27 gennaio 2014), si avvale del competente contributo di un panel qualificato di rappresentanti delle diverse categorie di stakeholder: “Utenti”, “Management aziendale”, “Professioni sanitarie”, “Istituzioni” e “Industria medicale”; e anche grazie alla partnership, e al contributo incondizionato, offerto da un gruppo di aziende del settore medicale.

In questa annualità il panel di esperti è stato ulteriormente ampliato contando 75 componenti, così come il set di indicatori da cui son stati selezionati quelli ritenuti dal panel maggiormente rappresentativi della performance dei Ssr.

Anche quest’anno il panel di esperti ha selezionato 12 indicatori (vedi tabella 1) partendo da un set iniziale di 153, scremato poi a 20, e su questi ha espresso le proprie preferenze assolute e relative (vedi descrizione del metodo).

Rispetto alla precedente edizione è aumentato il “peso” attribuito agli Esiti che ha raggiunto il 26,3% rispetto al 9,4% della precedente edizione, e all’Appropriatezza con il 24,9% rispetto al 13,6% della precedente edizione; si è invece ridotto quello Sociale, dal 44,0% della precedente edizione al 27,6%, e quello Economico-finanziario, dal 33,0% della precedente edizione al 20,5% (vedi figura 1): risultato evidentemente attribuibile alla constatazione che il disavanzo economico-finanziario del Ssn si sta riducendo, e alla consapevolezza che rimangono differenze significative di efficienza allocativa (Appropriatezza) e “qualitative” (Esiti); l’incremento di peso attribuito alla dimensione Economico-finanziaria dagli Utenti è invece probabilmente rappresentativo dalla crescente consapevolezza di un progressivo aumento del “carico” sul cittadino causato dai disequilibri finanziari dei Ssr.

In particolare il contributo della dimensione Sociale è molto importante per utenti (32,3%) e istituzioni (30,3%); quello degli Esiti per il management aziendale (31,8%), le professioni sanitarie (30,7%) e l’industria medicale (27,1%); il contributo della dimensione Economico finanziaria si è ridotto in tutte le categorie a eccezione degli utenti per i quali è secondo solo al Sociale; la dimensione Appropriatezza è seconda in termini di peso per il management aziendale (24,4%) e le istituzioni (27,4%).

Posta pari a 1 la performance “ottimale”, convenzionalmente definita come quella di una ipotetica Regione capace di registrare i migliori livelli di performance individuati dal panel in tutti gli indicatori prescelti, la valutazione del panel oscilla da un massimo di 0,61 (Provincia autonoma di Trento) a un minimo di 0,38 (Campania) (vedi figura 2).

Si fa presente che l’abbassamento del valore complessivo dell’indice unico di performance rispetto alla precedente edizione non è attribuibile a un suo peggioramento, bensì a un adeguamento della metodologia che, da quest’anno, ha permesso ai componenti del panel di attribuire un valore massimo di utilità in corrispondenza di valori degli indici superiori al migliore registrato a livello nazionale.

A sette Ssr (che potremmo chiamare l’area dell’“eccellenza”) è associato una misura di performance superiore a 0,53 (quindi comunque più del 50% della performance massima teoricamente ottenibile), con modeste variazioni intra gruppo (Pa di Trento, Piemonte, Liguria, Pa di Bolzano, Toscana, Emilia Romagna, Veneto); per altre sei, Friuli Venezia Giulia, Lombardia, Marche, Umbria, Basilicata, Valle d’Aosta, il valore rimane comunque superiore a 0,50; e per otto Regioni (l’area “critica”), ovvero Lazio, Sardegna, Abruzzo, Sicilia, Molise, Calabria, Puglia, Campania rimane sotto tale valore scendendo progressivamente nel caso delle performance più critiche.

Date le differenti prospettive di cui sono portatori i differenti stakeholder, le valutazioni delle performance dei Ssr sono “medie” di valutazioni che si modificano a seconda della categoria.

Si noti che per alcuni Ssr la “posizione” rimane stabile indipendentemente dalla prospettiva della categoria; per altri la posizione varia a seconda della categoria presa in analisi, rimanendo però più o meno sempre nella stessa “area di merito”: quindi valutazioni quantitativamente diverse ma con un giudizio complessivo qualitativamente omogeneo.

In particolare per gli utenti il Ssr marchigiano recupera sei posizioni occupando il quarto posto ed entrando così per questa categoria nell’area di “eccellenza”; il Veneto ne recupera due confermando quindi la posizione nell’area di “eccellenza” e il Ssr laziale ne recupera tre, uscendo così dall’area “critica” (e il risultato è facilmente spiegabile trattandosi di Regione con il più evidente trade off fra risultati finanziari critici e sostanzialmente buone performance equitative).

Per le professioni sanitarie ci sono delle modifiche nel ranking ma sostanzialmente “inter-area”. La Provincia autonoma di Trento conserva in questa prospettiva il primo posto; il Piemonte perde cinque posizioni, diventando così il settimo; così come il Lazio perde due posti e diventa dodicesimo; la Toscana recupera tre posizioni (da quinto a secondo), e l’Abruzzo ne recupera una (da sedicesimo a quindicesimo).

Anche per il management aziendale e le istituzioni, si evidenziano modifiche di posizioni, ma comunque per nessun Ssr è cambiata l’area di performance di afferenza.

Per il management aziendale la Pa di Trento conserva la prima posizione, seguita dal Piemonte e dalla Pa di Bolzano. Il Ssr emiliano perde tre posizioni rispetto alla valutazione complessiva, quello ligure ne perde cinque diventando ottavo (si consideri anche nella valutazione di questi risultati che dato il ritardo con cui sono rese disponibili le informazioni, le valutazioni scontano anch’esse una inerzia, per cui non riflettono pienamente le ultime evoluzioni in atto).

Per le istituzioni la Basilicata e la Valle d’Aosta transitano dall’area “intermedia” all’area di “eccellenza”; Trento e Piemonte conservano le prime due posizioni così come Calabria, Puglia e Campaniale le ultime tre.

Infine per l’industria medicale il Ssp trentino detiene ancora la prima posizione, l’Emilia Romagna recupera due posizioni diventando quarta, il Ssr calabrese cede il suo posto a quello molisano che occupa così, insieme a quelli campano e pugliese, gli ultimi tre posti. In questa prospettiva il Ssr friulano conquista una posizione nell’area di “eccellenza” e quello toscano abbandona quest’ultima passando in quella “intermedia”.

Non possiamo non sottolineare come anche il diverso contributo delle varie dimensioni di performance si dimostri variabile nel tempo: dinamica che ci sembra poter collegare all’evoluzione del contesto che determina le politiche sanitarie.

Non si modificano invece le funzioni di utilità attribuite ai singoli indicatori, che rimangono stabili in quasi tutti gli indicatori confermati nelle diverse edizioni.

In altri termini rimane stabile il “valore” attribuito ai singoli indicatori, ma è “dinamico” il peso relativo a essi attribuito nella costruzione della performance complessiva.

Come anticipato, non stupisce quindi che si veda un progressivo spostamento di “interesse” verso le dimensioni dell’efficienza allocativa e della qualità. Vuoi per la crescente consapevolezza a livello politico del complessivo risanamento finanziario operato negli ultimi anni, in particolar modo nelle Regioni in piano di rientro; vuoi per la crescente mole di informazioni disponibili sugli esiti e in generale sulla qualità dei servizi, che sensibilizza tutti gli stakeholder verso temi legati alla qualità delle risposte del sistema sanitario pubblico.

Infine vorremmo notare come la correlazione significativa, ma non assoluta, esistente tra i risultati della Griglia Lea e quelli ottenuti con la nostra metodologia (vedi figura 3) dimostra che pur in un quadro di complessiva omogeneità di valutazione, la performance complessiva espressa dal nostro ranking permetta di incorporare vari elementi aggiuntivi, di cui i più importanti ci sembrano essere, ancora una volta, la mediazione delle diverse prospettive di cui sono portatori gli stakeholder e il contributo delle singole dimensioni alla performance complessiva.