6° Healthcare Summit/ Il PPP tecnologico: un’opportunità per il Ssn per incrementare innovazione, efficienza gestionale ed efficacia clinica

Dall'analisi dei dati SIOPE emerge che la spesa delle aziende sanitarie legata all'acquisto di nuovi macchinari sia calata dal 2008 del 24%, mentre quella per le manutenzioni è rimasta pressochè invariata.
L'obbligo di ammortamento integrale nell'anno di acquisto rende, infatti, difficilmente sostenibile per le aziende il finanziamento degli investimenti con risorse proprie, non consentono un'effettiva programmazione e un adeguato aggiornamento tecnologico.
Concentrandosi sulla diagnostica per immagini, secondo una ricerca di Assobiomedica, l'età media ponderata del parco nel 2015 era di 7,1 anni con punte di 13 anni per certe tecnologie. Il 51% in media delle apparecchiature non risulterebbe, quindi, essere adeguato agli standard di utilizzo.
La Società Europea di Radiologia raccomanda che il 60% delle apparecchiature abbia un'età inferiore ai 5 anni, che rappresenta lo stato dell'arte; il 30% può essere compreso tra i 6 e i 10 anni, a patto di una corretta manutenzione; mentre solo il 10% del parco macchine di diagnostica per immagini dovrebbe superare i 10 anni di età, soglia che dovrebbe richiedere, di norma, la sostituzione.
Per far fronte all'inadeguatezza del sistema di finanziamento pubblico della spesa per investimenti tecnologici, il Governo Britannico ha sostenuto l'utilizzo di contratti di MES (managed equipment service), che hanno presto rappresentato una valida soluzione per accelerare il processo di adeguamento tecnologico.
Inoltre, per incentivare ulteriormente l'adozione di contratti MES da parte degli ospedali inglesi, il Governo ha introdotto nel 2015 una misura di sterilizzazione del costo dell'IVA per tutti i cosiddetti “Contracted Out Services (COS)” attraverso un meccanismo di rimborso del 100% dell'imposta pagata dai Trust da parte del Ministero del Tesoro. Questo è stato certamente un driver molto importante per incentivare la diffusione dei contratti di MES.
Un Managed Equipment Service (MES) è un contratto sottoscritto tra un'azienda sanitaria (AS) e un operatore economico (OE) per la fornitura, installazione, gestione, manutenzione, aggiornamento (refresh/upgrade) ed eventuale smaltimento di apparecchiature nuove o esistenti. Il MES può prevedere, eventualmente, la fornitura di consumabili e di personale (es. tecnici) necessario allo svolgimento del servizio clinico. Laddove fosse necessario, il contratto può comprendere anche la realizzazione dei lavori strettamente necessari all'installazione la tecnologia o comunque di lavori accessori.
Il MES può essere definito come un “technology-based service” in cui l'OE si affianca all'AS, attraverso un rapporto di partnership, per prestare un servizio di consulenza strategica volta a supportare la capacità di analisi e di decisione dell'ingegneria clinica aziendale, consentendo una pianificazione tecnologica di medio periodo, che può risultare particolarmente utile per aziende sanitarie complesse o reti aziendali. Un contratto MES offre, infatti, all'AS la possibilità di far leva sulla capacità tecnica di un OE esperto per valutare le tecnologie più adeguate alle esigenze del proprio case-mix, in una logica evolutiva nel tempo.
Sebbene il focus di un MES siano le tecnologie sanitarie, è fondamentale comprenderne la natura di servizio e soprattutto il fatto che l'essenza di un MES è l'acquisto di “risultati”, su cui l'OE si dovrà responsabilizzare, non beni o personale.
Ciò che caratterizza un MES rispetto a un normale contratto di fornitura (noleggio o leasing), è che esso contrattualizza un piano di investimenti, e non l'acquisto di una singola apparecchiatura, in un'ottica di gestione attiva del parco tecnologico. I migliori risultati in termini di efficacia clinica possono essere, infatti, raggiunti solo attraverso un adeguato investimento mantenuto in efficienza nel tempo. È fondamentale, infatti, definire i risultati che si intendono conseguire durante la durata contrattuale, generalmente compresa tra i 9 e 15 anni. La durata è funzionale a definire anche eventuali esigenze di rinnovo tecnologico, in modo da supportare l'AS a mantenere o migliorare nel tempo la sua capacità di far fronte in modo efficiente ed efficace all'evoluzione dei bisogni clinici. Infatti, pur nell'ambito di contratti di media durata (inferiori ai 10 anni) potrebbe essere previsto un piano di aggiornamento tecnologico dettato dal fatto che all'avvio del contratto non tutte le tecnologie oggetto del servizio sono state sostituite.
Il servizio erogato attraverso il MES è pagato attraverso un corrispettivo legato al risultato, basato su un canone o su una tariffa.
Da un punto di vista giuridico, un MES, può essere strutturato come un appalto misto di servizi e forniture (i cosiddetti “service”), oppure come una Partnership Pubblico Privato (PPP) in senso stretto, facendo quindi riferimento all'istituto della concessione di servizi. Generalmente, i maggiori benefici di un MES, che sono alla base della sua giustificazione rispetto a un approccio tradizionale di acquisto di tecnologie, sono conseguiti quando l'OE è responsabilizzato rispetto al raggiungimento di determinati risultati strategici e innovativi per l'AS. Quando la responsabilizzazione dell'operatore economico va oltre la semplice performance gestionale, ma implica anche l'assunzione di rischi cosiddetti operativi, allora il MES deve essere strutturato come concessione e diventa un vero e proprio contratto di PPP.
Oggi in Italia si stanno sperimentato contratti di PPP tecnologico attraverso la proposta a iniziativa privata (art. 183 comma 15), che può rappresentare un valido strumento, nei prossimi mesi, se utilizzata diligentemente dal mercato e senza azzardo morale, per proporre contratti innovativi e sostenibili (generando risparmi per le aziende sanitarie rispetto ai costi di gestione associati a parchi tecnologici obsoleti e maggiore capacità di rispondere ai fabbisogni clinici), che potranno poi essere implementati, successivamente, dalle aziende sanitarie secondo procedure a iniziativa pubblica. Tuttavia, dato il carattere estremamente innovativo di questi contratti e i superiori benefici che derivano da una profonda sartorializzazione degli stessi alle esigenze e agli obiettivi strategici delle singole aziende, dovranno essere preferite procedure più sofisticate, come quelle negoziate, rispetto a cui, le centrali di committenza regionali, quelle più innovative, potranno giocare un ruolo di hub di competenze a supporto del territorio.