Nuovo Governo alla prova della sanità pubblica: rilanciare o smantellare? Il 3° Rapporto Gimbe

Il servizio sanitario nazionale (Ssn) è a un bivio. O forse peggio, in una morsa. E se non si interviene con un piano di salvataggio immediato, gli italiani si troveranno a breve a dover tirare fuori la carta di credito per accedere al pronto soccorso. A lanciare l'allarme, alle prime luci dell'alba del nuovo Governo del cambiamento, è il 3° Rapporto della Fondazione Gimbe sulla «Sostenibilità del Servizio sanitario nazionale», presentato oggi presso la Sala Capitolare del Senato, che propone 12 azioni mirate: dalla certezza sulle risorse alla costruzione di un vero sistema socio-sanitario che faccia fronte alla sfida della cronicità, dall'eliminazione del superticket alla guerra agli sprechi,che nel 2017 sono arrivati a quota 21,59 miliardi (pari al 19% della spesa sanitaria con un range di variabilità del 20%). Dal riordino legislativo della sanità integrativa - ora in opaca concorrenza con il sistema pubblico - al rilancio delle politiche sul personale. Una terapia d'urgenza a tutto tondo che farebbe svettare il fabbisogno a 220 mld entro il 2025 (nel 2017 siamo fermi a 113,6 mld) equivalente a una spesa pro capite di 3.631 euro, ancora al di sotto della media Ocse del 2016, pari a 3.797 euro.

«La Fondazione Gimbe – esordisce il presidente Nino Cartabellotta – ribadisce che non esiste alcun disegno occulto di smantellamento e privatizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, ma continua a mancare un piano preciso di salvataggio. Nella consapevolezza che la sanità rappresenta sia un considerevole capitolo di spesa pubblica da ottimizzare, sia una leva di sviluppo economico da sostenere, il Rapporto valuta con una prospettiva di medio termine il tema della sostenibilità del Ssn, ripartendo dal suo obiettivo primario: promuovere, mantenere e recuperare la salute delle persone».

E non è più il tempo degli onori. Il Rapporto Gimbe si apre infatti con i risultati di una revisione sistematica delle “classifiche” internazionali che valutano le performance dei sistemi sanitari. «Occorre fermare le strumentalizzazioni nel dibattito pubblico e nelle comunicazioni istituzionali – puntualizza Cartabellotta – che decantano prestigiose posizioni del nostro Ssn in classifiche ormai obsolete (2° posto nella classifica OMS del 2000 con dati 1997), oppure che mettono in relazione l’aspettativa di vita con la spesa sanitaria pro-capite (3° posto nella classifica Bloomberg) per cui meno spendiamo più scaliamo la classifica, visto che la longevità dipende soprattutto da altre ragioni».

Il sistema più completo e aggiornato per individuare le aree di miglioramento è quello dell’Ocse. E su questo fronte non sono tutte rose: su 35 Paesi membri, l'Italia è al 26° sulla mortalità per tumore, al 27° per percentuale di fumatori adulti, al 30° per i fumatori adolescenti, al 32° posto per casi di leucemia nei bambini sotto i 4 anni (5,3 ogni 100mila contro una media di 4,7); al 28° per il volume di antibiotici consumati, al 29° posto per numero di infermieri occupati ogni mille abitanti (5,4 contro 9) e al 30° posto per presenza di medici con più di 55 anni (53,3% contro una media 34,5%), al 25° per numero di posti letto ogni mille abitanti (3,2 contro una media di 4,7), al 28° per numero di posti letto in strutture per le long term care ogni mille over-65 (19,2 contro una media Ocse di 49,7)

Il definanziamento oltre la crisi
Il definanziamento delle cure pubbliche non è più l'inevitabile conseguenza della crisi ma una scelta politica confermata anche dall'ultimo Def, che fissa l'asticella del rapporto spesa sanitaria/Pil al 6,3% nel 2020 e 2021 a fronte di una prevista crescita annua del Pil nominale del 3% nel triennio 2018-2020. E i numeri passati puntualmente in rassegna dal Rapporto Gimbe, parlano chiaro: la spesa sanitaria in Italia «continua inesorabilmente a perdere terreno e ci avvicina sempre di più ai livelli dei paesi dell’Europa Orientale». La spesa pro capite totale - pari a 3.391 dollari contro una media Ocse di 3.978 dollari e i 4.965 dollari della Germania - colloca l’Italia in prima posizione tra i paesi più poveri d’Europa: Spagna, Slovenia, Portogallo, Repubblica Ceca, Grecia, Slovacchia, Ungheria, Estonia, Polonia e Lettonia.

E in mancanza di risorse certe il paniere dei nuovi livelli essenziali di assistenza - le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket) - ampliato e arricchito con la pubblicazione dell'atteso decreto poco più di un anno fa, rischia di trasformarsi in un ologramma. Non a caso ancora privo di provvedimenti attuativi indispensabili a un'applicazione omogenea (ritardo nella pubblicazione dei nomenclatori tariffari e nella regolamentazione di monitoraggi e aggiornamenti) e con 5 regioni che non hanno ancora recepito il Dpcm.

La radiografia degli sprechi
Per il 2017 sul consuntivo di 113,599 miliardi di spesa sanitaria pubblica la stima di sprechi e inefficenze è di 22,72 miliardi, con un margine di variabilità (±20%) e un range variabile tra 17,27 e 25,91 miliardi. Risorse erose da «sovra-utilizzo» di servizi e prestazioni sanitarie inefficaci o inappropriate (6,48 mld). Tra gli esempi: antibiotici prescritti per infezioni virali, parti cesarei senza indicazione clinica, ospedalizzazioni e accessi al pronto soccorso inappropriati. O da vere e proprie frodi o abusi (4,75 mld): basti pensare alle influenze illecite sulle politiche sanitarie, utilizzo improprio dei fondi assegnati alla ricerca, acquisiti non necessari, immissione in commercio di prodotti contraffatti o con standard inadeguati, evasione dei ticket sanitari per reddito.

Poi ci sono i famosi acquisti a costi eccessivi di farmaci, vaccini, dispositivi medici e servizi (2,16 mld). Così come il sotto-utilizzo di servizi e prestazioni efficaci e appropriate (3,24 mld): per esempio il mancato accesso alle cure per gli immigrati clandestini, o la mancata erogazione di oppiacei nel dolore oncologico, o la non aderenza a stili di vita raccomandati. All'elenco degli sprechi si aggiungono infine le complessità amministrative (2,37 mld) e l'inadeguato coordinamento dell’assistenza (2,59 mld).

La spesa sanitaria sotto la lente
La spesa sanitaria 2016, secondo le stime effettuate, ammonta a 157,613 miliardi di euro di cui: 112,182 miliardi di spesa pubblica; 45,43 miliardi di spesa privata di cui 5,6 miliardi di spesa intermediata ( 3,83 miliardi da fondi sanitari, 0,59 miliardi da polizze individuali, 1,18 miliardi da altri enti) e 39,8 miliardi di spesa a carico delle famiglie (out-of-pocket). «Al di là di rivalutare cifre assolute e composizione percentuale della spesa sanitaria- spiega Cartabellotta - la vera sfida è identificare il ritorno in termini di salute delle risorse investite (value for money): le nostre stime preliminari dimostrano che il 19% della spesa pubblica, almeno il 40% di quella out-of-pocket e il 50% di quella intermediata non producono alcun ritorno in termini di salute». In altre parole si tratterebbe di consumismo sanitario.

L'espansione del secondo pilastro
Alla luce di queste e altre considerazioni, il Rapporto Gimbe guarda in controluce l'espansione della sanità cosiddetta «integrativa». «La proposta di affidarsi al “secondo pilastro” per garantire la sostenibilità del Ssn – spiega il presidente Gimbe – si è progressivamente affermata per l’interazione di vari fattori: in particolare, nelle crepe di una normativa frammentata e incompleta che ha permesso alla sanità integrativa di diventare sostitutiva si è insinuata una raffinata strategia di marketing alimentata da catastrofici, ma inverosimili, risultati sulla rinuncia alle cure». Il Rapporto analizza in dettaglio il complesso ecosistema dei “terzi paganti” in sanità, le coperture offerte, l’impatto di fondi sanitari e polizze assicurative sulla spesa sanitaria e tutti i potenziali “effetti collaterali” del secondo pilastro: dai rischi per la sostenibilità a quelli di privatizzazione, dall’aumento delle diseguaglianze all’incremento della spesa sanitaria, dal sovra-utilizzo di prestazioni sanitarie alla frammentazione dei percorsi assistenziali.

Il piano di salvataggio del Ssn
1. Salute al centro di tutte le decisioni politiche non solo sanitarie, ma anche industriali, ambientali, sociali, economiche e fiscali
2. Certezze sulle risorse per la sanità: stop alle periodiche revisioni al ribasso e rilancio del finanziamento pubblico
3. Maggiori capacità di indirizzo e verifica dello Stato sulle Regioni nel pieno rispetto delle loro autonomie
4. Costruire un servizio socio-sanitario nazionale, perché i bisogni sociali sono strettamente correlati a quelli sanitari
5. Ridisegnare il perimetro dei Lea secondo evidenze scientifiche e princìpi di costo-efficacia e rivalutare la detraibilità delle spese mediche secondo gli stessi criteri
6. Eliminare il superticket e definire criteri nazionali di compartecipazione alla spesa sanitaria equi e omogenei
7. Piano nazionale contro gli sprechi in sanità per recuperare almeno 1 dei 2 euro sprecati ogni 10 spesi
8. Riordino legislativo della sanità integrativa per evitare derive consumistiche e di privatizzazione
9. Sana integrazione pubblico-privato e libera professione regolamentata secondo i reali bisogni di salute delle persone
10. Rilanciare le politiche per il personale e programmare adeguatamente il fabbisogno di medici, specialisti e altri professionisti sanitari
11. Finanziare ricerca clinica e organizzativa: almeno l’1% del fondo sanitario nazionale per rispondere a quesiti rilevanti per il Ssn
12. Programma nazionale d’informazione scientifica a cittadini e pazienti per debellare le fake-news, ridurre il consumismo sanitario e promuovere decisioni realmente informate.