Vademecum per mettere le ali al partenariato pubblico privato

Sono passati più di quindici anni dall’introduzione del Partenariato Pubblico Privato nel nostro ordinamento. Sono stati raggiunti sicuramente alcuni importanti risultati, specie in campo sanitario. È necessario, tuttavia, portare questo strumento a piena maturità al fine di sfruttarne le sue potenzialità, quale modello basato su contratti di durata che consentono il raggiungimento di obiettivi di qualità, flessibilità, innovazione. Ovviamente a patto che questi contratti vengano concepiti in modo adeguato. In modo forse ben diverso da quanto è stato fatto fino ad ora in Italia, ma non altrove.
Tra il 2008 e il 2014 la spesa per investimenti in sanità è diminuita del 42%. Spendevamo troppo prima o non spendiamo più oggi come conseguenza della spending review?
Probabilmente “la verità sta nel mezzo”. Sicuramente vi è l’esigenza di trovare meccanismi sostenibili per alimentare la spesa per investimenti, che non sia il ricorso a gare al massimo ribasso basate sul costo di fornitura delle attrezzature. Dall’altro lato vi è da chiedersi come far fronte anche ai grandi investimenti, in considerazione anche del fatto che le operazioni di concessione fatte nel passato hanno alcuni “peccati originari” che devono essere corretti.
Importante capire che il PPP non significa grandi investimenti ospedalieri e nemmeno contratti trentennali basati sulla logica della concessione.
Il PPP nel suo significato più ampio ricomprende e deve ricomprendere anche quei contratti che consentano di far fronte alle esigenze di rinnovo dell’intero parco tecnologico, trovando formule avanzate di gestione dei servizi in grado di contenere i costi e aumentare il livello qualitativo delle prestazioni.

E' necessario quindi un vero cambiamento di prospettiva, da parte delle diverse istituzioni coinvolte ai vari livelli di governo, per cui ci si concentri non tanto sulla contabilizzazione, sui limiti agli investimenti, ma, piuttosto, sull’oggetto del contratto - il servizio, la tecnologia, l’infrastruttura – e sugli impatti organizzativi e clinici.
In secondo luogo occorre tornare ai fondamentali del rapporto pubblico-privato: strumenti semplici e mirati per costruire buoni progetti. E soprattutto competenze diffuse e specie tra le aziende sanitarie. Certamente i tagli alla formazione e alle “buone consulenze”, concepiti come pure spese e non come investimenti, non hanno aiutato.
L’esperienza di questi anni ha dimostrato che operazioni complesse che poggiano su bandi di gara e capitolati carenti, contratti incompleti, studi di fattibilità affrettati, mancanza di un’adeguata cultura del rischio, processi decisionali lenti e farraginosi, spesso intrisi di connotati più politici che tecnici, abbiano generato numerose criticità.
Le operazioni complesse rendono molto difficile costruire contratti in cui vengono allocati i rischi in modo efficiente. Legare i servizi e le tecnologie, che presentano un tasso di evoluzione molto elevato, agli investimenti infrastrutturali, che invece hanno un orizzonte temporale molto lungo, pone dei problemi in termini di adeguatezza nel tempo dei capitolati e crea situazioni stabili di monopolio. La mancanza di pressione competitiva sui fornitori per periodi prolungati priva l’amministrazione di uno strumento importante di controllo, deprime il mercato e l'innovazione. Il privato, infine, non si è dimostrato sempre in grado di coordinare adeguatamente i diversi contractor/operatori titolari dei servizi ottimizzandone l'operato. Tra l'altro l'assenza di previsioni contrattuali su come il gestore privato debba scegliere i propri soci e/o subcontraenti ha posto seri problemi di controllo.

Uno dei vantaggi principali ma anche “teorici” del PPP è quello di affidare a un solo soggetto, riunendo in unico contratto, la realizzazione dell'investimento e la successiva gestione. In teoria si dovrebbero quindi evitano quindi i casi di edifici vuoti, laboratori con strumentazioni che nessuno è in grado di usare o strutture con costi di manutenzione/energetici esorbitati. Un progetto per avere successo deve vedere però entrambe le componenti, gestione e investimento, bilanciate. Nel nostro paese, per motivi storici la realizzazione di un progetto (e l'interesse verso esso) si è spesso confusa con il taglio del nastro inaugurale. Il Codice dei Contratti e una cultura amministrativa fortemente orientata ai lavori anziché ai servizi hanno accentuato questa propensione. Ne sono risultati bandi di gara fortemente orientati ai lavori e che spostano la leadership dell'operazione in capo al costruttore a discapito di chi dovrà gestire.

La mancanza di un'adeguata programmazione e la lentezza dei processi decisionali e amministrativi ha generato operazioni non sempre coerenti con le effettive esigenze del sistema sanitario nel suo complesso. Specie quando il mercato ha cercato di stimolare i processi utilizzando le proposte a iniziativa privata, le quali oggi vengono viste dagli operatori, specie quelli più innovativi, l’approccio più adeguato per stimolare la domanda. Ma spesso l’iniziativa privata non può essere utilizzata perché nella maggior parte dei casi l’istituto giuridico più appropriato per un contratto di PPP in ambito sanitario è l’appalto e non la concessione.
Infine, non possono essere tralasciate le questioni di natura contabile e fiscale che spesso mostrano profili di grave incoerenza con le caratteristiche contrattuali e sostanziali delle operazioni.
Nonostante questi elementi di criticità non bisogna nascondersi i risultati raggiunti grazie al PPP. In alcune regioni si è potuto rinnovare la rete ospedaliera in pochi anni, portando a completamento anche progetti bloccati da anni.
Si potrebbe tuttavia fare molto di più, introducendo sistemi innovativi in grado di migliorare l’efficienza e l'efficacia del sistema. Anche sfruttando le competenze e le esperienze degli operatori di mercato.
Per fare questo servono però solide competenze e un approccio differente, da parte delle diverse istituzioni e aziende, alle relazioni pubblico-privato e ai contratti e alle procedure di acquisto.