Diagnosi prenatale sempre meno invasiva

La cosiddetta rivoluzione che ha investito la genetica negli ultimi 15 anni è stata trainata dalla innovazione tecnologica, che ha consentito di miniaturizzare le tecniche ed abbattere i costi ed i tempi delle analisi. Di tutto questo sta beneficiando anche la diagnosi genetica prenatale, che, da indagine invasiva basata sulla acquisizione dei tessuti fetali, sta diventando progressivamente una tecnica non invasiva (Non Invasive Prenatal Testing o Nipt). Era noto da tempo che il feto, a partire dalle primissime settimana di gravidanza, rilascia nel circolo materno cellule, soprattutto di origine placentare.

Dopo avere perso molti anni a cercare di isolare tali cellule da utilizzare eventualmente con finalità diagnostiche, ci si è resi conto che la loro precoce lisi le rendeva praticamente inutilizzabili per tale finalità. Viceversa, il Dna che si liberava dalle cellule della placenta, poteva essere analizzato per indagare specifiche patologie nel feto. Negli ultimi anni si è così scoperto che questo Dna degradato, presente in frammenti di circa 180 coppie di basi, attorno alla decima settimana di gravidanza assomma mediamente a circa il 10% del Dna libero presente nel sangue della madre, da dove può essere recuperato. Quando la percentuale del Dna libero fetale supera la percentuale del 4% del totale del Dna libero (il che accade in circa il 98% dei casi) diventa possibile analizzarlo con le tecniche di sequenziamento di seconda generazione, ad esempio per ricercare alcune patologie cromosomiche, come la trisomia del cromosoma 21 associata alla sindrome di Down.

I protocolli Nipt si basano su comparazioni. Ad esempio, si può confrontare il numero dei frammenti di Dna del cromosoma 21 del feto, con il numero dei frammenti di un altro cromosoma presente in due copie nello stesso campione, oppure con i frammenti ottenuti da un insieme di campioni di riferimento derivati dalle gravidanze di feti con due cromosomi 21. Se il campione in esame contiene due copie del cromosoma 21, il rapporto con i frammenti ottenuti dai cromosomi o dai campioni di riferimento è all'incirca 1. Viceversa, in presenza di una trisomia fetale 21, il rapporto è diverso da 1 per la presenza dei frammenti aggiuntivi provenienti dal cromosoma in sovrannumero.

I dati disponibili ottenuti su decine di migliaia di gravidanze monitorizzate indicano al momento una sensibilità della tecnica, per la trisomia 21, del 99,2% con una percentuale di falsi positivi dello 0,09%, e sensibilità più basse per la trisomia 18 (96,3%) e per la trisomia 13 (91%). Analogamente, la sensibilità è attorno al 90% o di poco superiore per le anomalie di numero dei cromosomi sessuali.

Il ministero della Salute ha recentemente emanato linee-guida per il Nipt, prendendo atto dello straordinario sviluppo che sta avendo questa tecnica e delle sue ipotizzabili potenzialità future anche per la diagnosi di alcune malattie geniche. Il documento ministeriale sottolinea che il Nipt è un test di screening e non un test diagnostico, ma ne evidenzia l'elevata sensibilità e specificità, rispetto alle altre indagini non invasive. Ne consegue che i risultati positivi devono essere confermati con una tecnica invasiva. Inoltre raccomanda che il test sia preceduto da un'ecografia e dalla consulenza pre-test, allo scopo di illustrarne le potenzialità ed i limiti e discutere le opzioni alternative disponibili monitorare la gravidanza. L’indagine è al momento mirata e validata per le principali aneuploidie autosomiche e può essere applicato anche alle gravidanze gemellari. Le linee-guida definiscono anche le caratteristiche che devono avere i centri ed i laboratori che offrono il Nipt, che viene raccomandato come test di prima o di seconda scelta per il monitoraggio delle principali aneuploidie autosomiche, in considerazione della competitività dei costi, rispetto alle analisi invasive del primo e del secondo trimestre, ed auspicano una pianificazione del servizio basato su accordi interregionali.