Ricerca e Sanità sulla Real world evidence

Si parla e si discute sempre più spesso di real world evidence (Rwe) e di big data. La Food and Drug Administration (Fda) ha annunciato la propria intenzione di pubblicare un documento di indirizzo per l'utilizzo di Rwe entro il mese di ottobre 2021 e la consultazione è già in corso con gli stakeholder sanitari, compresa l'industria farmaceutica. Questa crescente attenzione – condivisa anche dalla European Medicines Agency – deriva dall’auspicio di vedere integrati i risultati che derivano dalle sperimentazioni controllate randomizzate con i dati di real life, giudicati talvolta più vicini alla pratica clinica o più capaci di rispondere alle esigenze dei medici prescrittori.

Ma benché l'utilità e la rilevanza della Rwe e dei big data sia ampiamente riconosciuta a livello nazionale e internazionale, risulta necessario consolidare una metodologia condivisa di raccolta, di estrazione e di elaborazione dei dati. Allo stesso tempo, occorre condividere una visione comune sugli ambiti di applicazione e sulle modalità di integrazione con la metodologia e i risultati della ricerca clinica, della quale – conviene sempre ricordarlo – i randomized controlled trial continuano a rappresentare il gold standard in termini di rigore metodologico.

Per rispondere a queste esigenze è nata la Fondazione Ricerca e Salute (ReS), per iniziativa di Nello Martini e Aldo Maggioni, presieduta dallo stesso Martini, ex Direttore dell’Agenzia italiana del farmaco (Aifa) e attuale responsabile di Drugs&Health. La finalità principale della Fondazione è proprio quella di svolgere attività di ricerca e di servizio sulla real world evidence (Rwe) e sull'impiego dei big data in sanità. Una delle questioni di più difficile soluzione e di maggiore rilievo, infatti, è quella che riguarda la qualità dei dati: come ha scritto recentemente Rodolfo Saracci, il valore dei dati non è nella loro ampiezza (bigness) ma nella validità del percorso che ha portato alla loro misurazione, base della stima della validità interna ed esterna di qualsiasi ricerca. Altrimenti, sottolinea il past president della International Agency for Research on Cancer (Iarc), il rischio è quello di ritrovarsi in una sorta di “epidemiologia del paese delle meraviglie” dove, oltre lo specchio della valutazione della qualità del dato prodotto o raccolto, tutto può teoricamente accadere (Saracci, European Journal of Epidemiology, aprile 2018).

Uno tra i principali ambiti di ricerca e di attività della Fondazione ReS è quello del calcolo dei costi assistenziali integrati delle patologie. La loro definizione e stima di impatto, utilizzando e integrando i flussi amministrativi della farmaceutica (convenzionata ed ospedaliera), dei ricoveri ospedalieri (attraverso le schede di dimissione ospedaliera - Sdo) e della diagnostica e della specialistica risultano essenziali e costituiscono la base metodologica per superare la logica dei budget a silos, promuovendo una governance dell'intero processo assistenziale secondo una concezione "olistica" nell'ambito delle principali patologie, dal diabete alle malattie osteoarticolari, dalle patologie cardiovascolari a quelle oncologiche, respiratorie e infettive.

Da qui, il diretto collegamento con la ricerca a supporto dei Piani regionali di gestione della cronicità e dei Percorsi diagnostico terapeutico assistenziali (Pdta). In questo ambito, la Fondazione ReS ha sviluppato il Progetto Pdta Lab in collaborazione con l’Istituto superiore di sanità e con il patrocinio della Conferenza delle Regioni, di FederAnci Sanità e di Fiaso. Dopo alcuni mesi dall’avvio del progetto, già è possibile accedere agli oltre 400 Pdta adottati dalle Regioni nel periodo 2012-2017 così da poter effettuare una valutazione comparativa dei Pdta principali attraverso matrici strutturate di tipo descrittivo, di confronto, di modello organizzativo e di farmacoterapia. Altra importante funzionalità è quella che consente il calcolo, secondo i criteri e la metodologia definiti dal "Nuovo Sistema di Garanzia dei Lea - Programmazione del Ministero della Salute", della stratificazione del rischio, degli indicatori di prevalenza e di incidenza, di processo e di esito delle principali patologie croniche.

Un terzo ambito di attività della Fondazione ReS è costituito dalle attività di ricerca e di servizio per le popolazioni target dei nuovi farmaci e delle nuove tecnologie, al fine di poter valutare in termini di Rwe la prevalenza e l'incidenza dei pazienti eleggibili e l'impatto di spesa sul Servizio Sanitario Nazionale e sui Servizi Sanitari Regionali. Qualche esempio? Lo studio delle popolazioni di pazienti ad alto rischio cardiovascolare eleggibili al trattamento con PCSK9 o dei malati oncologici eleggibili alle nuove target therapy e ai trattamenti immunologici di I e II linea. Allo stesso modo, l’analisi della governance farmacoterapeutica dei pazienti con BPCO-Asma recidivante-refrattaria o con emicrania severa resistente ai trattamenti disponibili.

In definitiva, si può dire che l’obiettivo principale è quello di garantire ai dati di Rwe e ad alto volume (big data) l’indispensabile affidabilità che può consentire il loro utilizzo con finalità di ricerca: superando le difficoltà che nascono dalla constatazione che molta “evidenza dal mondo reale” ha un valore limitato ai setting nei quali è stata raccolta. Per raggiungere risultati così ambiziosi la Fondazione ha stretto un accordo di collaborazione e di coordinamento con il Cineca, consorzio inter-universitario che dispone di una delle più potenti piattaforme di calcolo a livello europeo ed internazionale. La Fondazione ha inoltre costruito un database che raccoglie ed elabora i dati di oltre 20 milioni di abitanti ( > 34% dell'intera popolazione italiana) integrando i flussi amministrativi per singolo paziente della farmaceutica (convenzionata-ospedaliera), dei ricoveri ospedalieri (SDO) e della specialistica. Il tutto, supportato da un Comitato Scientifico del quale fanno parte esperti nazionali ed internazionali e da un board interdisciplinare che copre le diverse aree di attività e di ricerca.

In conclusione l'obiettivo e la strategia di fondo di Fondazione ReS è di esercitare una funzione "terza" di collegamento tra le Istituzioni, l'Aifa, le Regioni e le Aziende Farmaceutiche a beneficio della sanità italiana.