La salute mentale e lo stress test dell'epidemia

Quella innescata dall’epidemia di coronavirus non è solo un’emergenza di sanità pubblica. È anche emergenza psicologica e sociale. Come tale avrebbe dovuto essere trattata nella pianificazione delle azioni di fronteggiamento dell’epidemia, come prescrivono tutte le Linee guida internazionali, europee e quelle che regolano le attività della nostra Protezione Civile. Ancora oggi, invece, ci troviamo nella problematica situazione di “inseguire il virus” e l’impatto che esso produce sulla salute fisica e mentale della popolazione generale e di alcuni gruppi particolarmente esposti. Ma se la grande tragedia collettiva, le migliaia di morti, le decine di migliaia di contagi, hanno determinato un impegno senza precedenti del servizio sanitario nazionale (impegno che proprio in questi giorni sembra iniziare a dare qualche tangibile risultato) non altrettanto si può dire della capacità di lettura, delle azioni di coordinamento e di concreto intervento per la salute mentale ed il sostegno psicosociale. Al punto che in una delle ultime conferenze stampa, il capo della Protezione Civile, sollecitato sul tema dalla domanda di un giornalista, faceva riferimento al volontariato e alle associazioni che collaborano con la PC, senza alcun cenno alla rete dei Dipartimenti di Salute Mentale, ai Consultori, ai Servizi di Psicologia Clinica presenti sul territorio. Non credo che per fronteggiare la carenza di posti e di personale in medicina intensiva si sia pensato ad attivare una pur benemerita associazione di volontariato!
Questo è a mio parere solo uno dei tanti esempi di come l’epidemia agisca da gigantesco “stress test” sulla capacità di tenuta del sistema, facendone “emergere” implacabilmente i punti deboli. Proviamo a leggerli assieme.
Il primo è certamente di carattere culturale: la salute mentale, per le sue caratteristiche interdisciplinari ed intersettoriali, è oggetto difficile da maneggiare con logiche esclusivamente biomediche e quindi spesso sfugge ai ‘radar’ della sanità pubblica italiana, che preferisce considerarla un caso “sui generis” (con l’avallo di quanti preferiscono l’autonomia, sia pur al costo di una sostanziale marginalità). Ne è diretta conseguenza il posizionamento della salute mentale agli ultimi posti dell’agenda di governo della sanità, il sottofinanziamento dei servizi a ciò preposti, il muro di gomma che accoglie i periodici (quasi rituali, occorre ammetterlo) appelli dalla società civile.
Il secondo riguarda la scarsa o nulla considerazione della ricerca in salute mentale, delle evidenze che questa produce, delle regole cui sottoporre la propria azione perché possa definirsi scientificamente corretta. Sarebbe facile osservare che, al programmatore sanitario, la ricerca in salute mentale ha spesso offerto poco che non fosse già evidente o trascurabile. Se così fosse, è auspicabile una maggiore interazione tra ricercatori e amministratori, a partire dalle ipotesi da sottoporre a verifica, per realizzare una ricerca al servizio del Ssn e dei suoi beneficiari, innanzitutto.
Il terzo punto riguarda l’ampiezza dello sguardo che la salute mentale deve necessariamente possedere: non giovano, in questo senso, i recenti richiami alla c.d. ‘psichiatria di precisione’. L’affascinante definizione sembra essere l’ennesimo invito a tenere ancor più alto il dito, senza mai guardare la luna. La luna, in salute mentale è costituita dall’infinita gamma di emozioni e comportamenti che caratterizzano la vita di ciascuno di noi, moltiplicata per il numero di osservatori, il numero di osservazioni e il numero di soggetti osservati. Possiamo continuare a guardare il dito delle nuove tecnologie di osservazione o di valutazione, o delle sofisticate analisi dei dati, dalle quali unicamente dipende la mai sopita velleità interpretativa dello psichiatra di ‘precisione’ di turno, ma continueremo a perdere di vista l’astro cui il dito punta.
Parlando di tecnologie, val la pena segnalare un quinto punto che attiene al mancato uso delle stesse in salute mentale. Dovevamo attendere un’epidemia per convincerci che le relazioni (quelle interumane, prima ancora che terapeutiche) del terzo millennio possono realizzarsi con modalità nuove rispetto a quanto eravamo abituati a fare? Occorreva sottoporre l’intera popolazione alla costrizione sperimentata quotidianamente dalle persone con disturbi mentali gravi, per renderci conto che una telefonata, una videochiamata, un web meeting di gruppo possono essere strumenti altrettanto efficaci di quelli tradizionali? E qualcuno ha colto la differenza tra un intervento psicoterapico o di riabilitazione psicosociale praticato con questi mezzi da un medico piuttosto che da uno psicologo? I rispettivi Ordini la colgono, considerandolo “non atto medico” nel primo caso, intervento assolutamente legittimo, purché condotto nelle forme e nei modi prescritti, nel secondo caso.
Queste contraddizioni si ripercuotono sul modo in cui attività ed interventi vengono considerati. In una sanità aziendalizzata (e questo è il sesto punto) impegnare un’ora al telefono con un paziente, con i suoi familiari ed eventuali altri significativi è considerata al massimo alla stregua di strumento preparatorio o favorente l’intervento “principe”: la visita psichiatrica ambulatoriale (se condotta in corso di ricovero non ha valorizzazione aggiuntiva, per cui meno se ne fanno maggiore è l’efficienza). E le deroghe in corso di epidemia non lasciano ben sperare sulla possibilità che l’auspicato ritorno alla normalità faccia tesoro delle esperienze condotte “in emergenza”.
All’aziendalizzazione della sanità dedico anche un altro punto (il settimo) per ricordare che efficienza, e “cortotermismo”, tipici della produttività aziendalistica sanitaria, sono nemici acerrimi di una funzione essenziale della salute mentale: la prevenzione, in tutti i suoi differenziati livelli di intervento. Competenze epidemiologiche, sociali, economiche, di comunicazione, solo per elencarne alcune, devono affiancarsi a quelle psichiatriche, per garantirne pianificazione, realizzazione, valutazione; entro orizzonti temporali che inevitabilmente implicano la capacità di guardare lontano, ben oltre la rendicontazione trimestrale di cultura taylorista.
Altri tre punti vorrei citare, per completare in modo meno parziale questa rapida carrellata sui punti deboli che l’epidemia da coronavirus ha evidenziato nel sistema di cura per la salute mentale nel nostro Paese. Lo farò più rapidamente, perché essi riguardano tutto il comparto sanità e sono stati oggetto di numerose, più approfondite riflessioni.
Innanzitutto vorrei citare la vulnerabilità e la ridotta capacità di risposta (all’epidemia così come ai problemi di salute mentale) dei sistemi sanitari sbilanciati verso l’ospedale. Per ricorrere a una logorata metafora bellica, se è vero che alcune – anche significative – battaglie si conducono nell’ospedale, la guerra si vince o si perde sul territorio. Il depotenziamento dei presìdi e della cultura territoriale costa cara, nel contrasto all’epidemia come nella lotta ai disturbi mentali. Inoltre, affidare al privato accreditato/convenzionato quote consistenti di prestazioni elettive (essenzialmente residenziali) ha finito inevitabilmente con il concentrare l’attenzione dei Ddm sul segmento dell’acuzie, riducendone la capacità proattiva (e gli investimenti) verso le attività di contrasto alla purtroppo ancora frequente cronificazione. Qualcosa del genere si è osservato anche nella gestione dei casi covid+: laddove i sistemi sanitari disponevano di una coordinata e capillare rete di presìdi e medici di cure primarie la gestione è stata domiciliare, con decongestionamento degli ospedali e migliore capacità di controllo della diffusione epidemica.
Quest’emergenza ha infine richiamato l’attenzione del Paese al problema dei problemi della sanità italiana. Le disuguaglianze determinate dall’autonomia organizzativa e gestionale delle singole Regioni sono emerse infatti in tutta la loro drammatica portata, ponendo tutti noi di fronte a una questione che ci interroga sul piano etico prima ancora che professionale: fino a quando sarà possibile tollerare che un cittadino italiano abbia maggiore (o minore) diritto di poter essere curato in forza del luogo di nascita o di residenza? È addirittura superfluo in questa sede ricordare quanto da noi ampiamente documentato sulle disuguaglianze inter-regionali del sistema di cura per la salute mentale, tanto più odiose in quanto non attenuabili da nessuna mobilità sanitaria.
Credo che se l’epidemia da coronavirus ci aiuterà a rivedere le modalità con cui le competenze di Stato e Regioni sulla sanità vengono esercitate, e a ragionare sui punti deboli che lo "stress test" ha evidenziato, la tragedia che stiamo vivendo in questi giorni non sarà accaduta invano.
* Presidente Società italiana di Epidemiologia psichiatrica e Consigliere Generale dell’Associazione Luca Coscioni