Tumore del polmone in stadio avanzato, l'obiettivo di cronicizzare la malattia con le cure di precisione

Vorremmo parlarvi di una patologia sganciata da questa dipendenza, ma ancora oggi l’80% dei casi di tumore del polmone interessa i tabagisti (attivi o ex-fumatori). E l’altro 20%? Sono pazienti che si ammalano non avendo mai toccato una sigaretta.
All’inizio degli anni 2000 il tumore polmonare era unicamente caratterizzato dallo stigma del fumo e da dati di sopravvivenza assolutamente insoddisfacenti con poche opzioni terapeutiche un po’ per tutti i pazienti. L'avvento della medicina di precisione ha segnato una nuova era nel trattamento del carcinoma polmonare non a piccole cellule (Nsclc) in stadio avanzato, tanto da portarlo ad essere il tumore solido per il quale esiste il maggior numero di marcatori atti a predire una risposta ai farmaci a bersaglio molecolare. La valutazione del profilo molecolare tumorale è quindi diventata un aspetto fondamentale e imprescindibile nel processo decisionale terapeutico del Nsclc avanzato.
Lo stesso materiale che viene utilizzato per fare diagnosi tumorale viene impiegato anche per effettuare test genomici che delineano un profilo preciso della malattia, profilo fondamentale nell’ impostare la strategia terapeutica più adeguata. Il fatto che questo sia un passaggio fondamentale implica che vi debba essere facilità ed uguaglianza di accesso ai test per identificare le alterazioni molecolari e questo non è del tutto vero, cosi come le metodiche raccomandate dalle Linee Guida nazionali ed internazionali (di Next Generation Sequencing) non trovano ancora loro applicazione in tutti i centri italiani.
I pazienti con alterazioni molecolari driver (“il bersaglio” identificato dal test) e che ricevono una terapia mirata, con farmaci che agiscono bloccando i segnali che promuovono la crescita delle cellule tumorali, hanno un beneficio in termini di sopravvivenza e di qualità di vita nettamente superiore all’essere trattati con farmaci chemioterapici. Un approccio personalizzato ha sicuramente vantaggi di efficacia, ma si caratterizza anche per un migliore profilo di tollerabilità ossia meno effetti collaterali e, di conseguenza, migliore qualità di vita con minore impatto sulla vita famigliare, sociale e lavorativa. Aspetto non trascurabile se si pensa che, pur essendo l’età mediana alla diagnosi pari a 65 anni, molti dei pazienti con Nsclc in stadio avanzato e con un’alterazione driver sono decisamente più giovani. Ma quali sono i “driver” che assolutamente devono essere indagati in questi pazienti e di quale percentuale di casi stiamo parlando.
Ad oggi i bersagli d’azione per cui esistono già farmaci specifici registrati e rimborsati dall’Agenzia Regolatoria italiana sono EGFR, Alk, ROS1 e BRAF, il che corrisponde all’incirca al 25% dei pazienti testati. La ricerca si sta però rapidamente spostando verso percentuali superiori coinvolgendo anche bersagli trasversali su più malattie tumorali (i cosiddetti target agnostici) come NTRK o nuovi bersagli d’azione sul polmone quali la mutazione g12cdi KRAS, RET, la mutazione dell’esone 14 di MET, HER2 e altri, che vedono un avvento molto prossimo di trattamenti specifici. L’obiettivo è quello di arrivare al 70% di pazienti affetti da NSCLC in stadio avanzato, trattabili con la medicina di precisione al momento della diagnosi. Questo significa puntare alla cronicizzazione della malattia, il che comporta l’avere pazienti lungo-sopravviventi, con dei bisogni per loro e le loro famiglie. La sfida più grande sarà quella di estendere questo approccio anche alla malattia in stadio precoce operata poiche’ questo potrebbe non solo aumentare significativamente l’aspettativa di vita dei pazienti, ma anche abbattere la mortalità per questo tumore. I primi segnali in questo specifico contesto arrivano per EGFR ed un suo inibitore di terza generazione.
Nel contesto della medicina di precisione (e in ambito medico, più in generale) le prospettive terapeutiche sono rappresentante da farmaci già approvati da AIFA e rimborsati dal sistema sanitario nazionale, ma anche da molecole disponibili nell’ambito di protocolli di sperimentazione clinica.
Lo studio clinico può rappresentare per i pazienti italiani una valida opzione terapeutica, anche considerato che spesso l’approvazione da parte dell’agenzia regolatoria (AIFA) avviene con una certa latenza rispetto a quanto accade negli Stati Uniti e, a cascata, in Europa. Il trial clinico può a volte colmare questo periodo di transizione cosi come può rappresentare un’alternativa terapeutica allo standard di cura. L’Italia è caratterizzata dalla presenza di un buon numero di studi clinici attivi e molti sono i momenti nel percorso di cura in cui il paziente affetto da tumore polmonare potrebbe essere candidato ad un trial clinico. Purtroppo, per vari motivi, da un lato molti sono i pazienti che non sentono mai parlare di studi clinici e dall’altro lato, non tutti i pazienti che invece ne sentono parlare, li accettano di buon grado e decidono di parteciparvi.
Con l’obiettivo di offrire uguali opportunità ai pazienti sia in termini di testing molecolare che in termini di accesso alle cure, l’Associazione WALCE Onlus (www.womenagainstlungcancer.org ) ha disegnato EPROPA (European Program for Routine testing of Patients with Advanced lung cancer) (www.epropa.eu ), programma europeo che garantisce in modo del tutto gratuito e sempre con mediazione del medico oncologo di riferimento l’accesso ad un’adeguata profilazione molecolare con il solo spostamento del materiale diagnostico. Qualora poi venga identificata un’alterazione molecolare per la quale il farmaco e/o lo studio clinico specifico non siano disponibili presso il centro dove il paziente è seguito, EPROPA garantisce un supporto logistico per lo spostamento del paziente e di un suo caregiver in modo da garantire l’accesso alle cure.
In attesa di nuove scoperte, dell’introduzione di nuovi driver, di nuovi farmaci e di nuove indicazioni, possiamo certamente dire che tanti sono stati i cambiamenti occorsi nel processo diagnostico e terapeutico del tumore polmonare in stadio avanzato e che ne hanno modificato la storia.

* Professor of Medical Oncology, Oncology Department Aou San Luigi, Università Torino
* President of WALCE Onlus