Off label: riflessione anche a livello europeo

La legge italiana sull'uso dei farmaci off-label è chiara: sono erogabili a totale carico del Servizio sanitario nazionale i medicinali da impiegare per un'indicazione terapeutica diversa da quella autorizzata qualora non esista valida alternativa terapeutica, purché inseriti in un apposito elenco predisposto e periodicamente aggiornato dalla stessa Aifa; quando è disponibile un farmaco con un'indicazione specifica per una patologia non possono essere rimborsati medicinali che abbiano altre indicazioni. I farmaci, tuttavia, possono essere comunque usati off-label, in alcune circostanze, sotto la responsabilità del medico. Nell'ambito del percorso tracciato dal Legislatore si espletano, quindi, delle normali procedure che si concludono con l'adozione di provvedimenti amministrativi riguardanti la rimborsabilità dei farmaci da parte del sistema sanitario. In quanto tali, questi ultimi possono essere soggetti al vaglio della giustizia amministrativa che, in ultima analisi, diviene paradossalmente co-protagonista di una scelta terapeutica.

Se analizziamo il caso in questione, per esempio, con determinazione Aifa del 28 ottobre 2010 era stato ristretto l'uso dell'Avastin a seguito dell'ordinanza del Tar Lazio che aveva annullato la determinazione Aifa del 4 marzo 2009 in cui si definivano i termini dell'utilizzo off-label dell'Avastin nell'ambito della Legge 648/96. Un'aggiuntiva restrizione all'uso di Avastin veniva imposta dal Tar Lazio con ordinanza del 18 aprile 2012. Un'ulteriore, articolata impostazione veniva seguita dall'ordinanza del Tar Veneto del 9 ottobre 2013.

Il problema dell'uso off-label, tuttavia, non è esclusivamente italiano. L'uso off-label, e la relativa possibilità di rimborso, è regolamentato da ogni Stato in maniera autonoma; in Europa esistono tutte le possibili variabili. La situazione non potrebbe essere più eterogenea: il paradigma sottostante sinora è che ciascuno debba gestire internamente il difficile equilibrio tra sicurezza, efficacia e sostenibilità economica. Il problema della sicurezza e dell'efficacia è tra gli aspetti più spinosi dell'uso off-label.

Per quanto riguarda la sicurezza si devono attendere eventuali segnali generati dalla Farmacovigilanza, che nell'uso off-label non sempre sono facili da ottenere. Relativamente all'efficacia la situazione è ancora più problematica, perché è difficile individuare una fonte strutturata di dati assimilabile al processo registrativo. Solo da luglio 2012 la nuova legislazione sulla Farmacovigilanza ha consegnato all'Ema due validi strumenti, la possibilità cioè di imporre studi post-marketing relativi alla sicurezza (Pass – Post-Authorization Safety Studies) e, ultimamente, relativi all'efficacia (Paes – Post-Authorization Efficacy Studies); in futuro ciò genererà senz'altro un beneficio. Tuttavia rimangono due grossi limiti: il primo è che questi dati sono generati dall'industria, anche se con maggiore possibilità di controllo da parte dell'ente regolatorio; un ulteriore passo di miglioramento si potrebbe ottenere con la possibilità di effettuare studi indipendenti. Il secondo limite è che gli enti regolatori hanno la possibilità di autorizzare i farmaci e le loro indicazioni solo su richiesta dello sponsor: quindi, anche in presenza di dati relativi a efficacia e sicurezza, gli enti regolatori non possono comunque avviare d'ufficio alcuna procedura registrativa.

È auspicabile, dunque, una riflessione sull'uso off-label a livello europeo, in cui si tenga conto di problemi universali quali, appunto, sicurezza, efficacia, etica e anche sostenibilità economica. Nel fare questo sarebbe inoltre opportuno effettuare, prima di qualsiasi decisione, una robusta valutazione Hta (Health Technology Assessment) che eviti qualsiasi automatismo in grado di scardinare il fondamentale equilibrio tra efficacia e sicurezza e che, in termini di appropriatezza e di sostenibilità economica della scelta terapeutica, dia almeno le stesse garanzie derivanti dal processo registrativo. In questo senso la vicenda italiana potrebbe trascinare positivamente il sistema per il bene della salute pubblica.