Scontro sui giochi a Palazzo Chigi, poi l'ok al decretone

Un decretone in bilico fino all'ultimo. Poi però decreto è stato. Ma solo dopo oltre sei ore di vivisezione del testo e di una discussione spesso accesa tra i ministri anche sulla necessità di ricorrere alla decretazione d'urgenza. Con novità che di tanto in tanto spuntavano, anche una nuova stretta sull'apertura di nuovi "centri scommesse" solo a più di 200 metri da scuole, ospedali, chiese. Perché la lotta all'azzardo ha diviso il Governo e l'Economia s'è fatta sentire. Ma la stretta è rimasta.

È stato quasi un braccio di ferro quello che s'è svolto ieri fino a notte a palazzo Chigi tra Renato Balduzzi e il resto del Governo sul "decretone sanitario" fortissimamente voluto dal ministro della Salute. Però Balduzzi l'ha spuntata, con un decreto sbarcato in Consiglio dei ministri dimagrito ancora da 27 a 16 articoli. Salvo altri tagli nel testo finale. È stato il premier Mario Monti a "benedire" il provvedimento: «Un alto livello di tutela della salute – ha detto in conferenza stampa – è un asset produttivo del Paese». Per poi aggiungere: basta all'asfissiante presenza della politica nella nomina di manager e primari in sanità, come nella Rai: «È un riconoscimento al merito e alla necessaria distanza di rispetto dalla politica».

Balduzzi gongolava. E per spiegare la necessità del decreto, ha aggiunto: «Dopo la spending review e i tagli alla sanità, era necessario garantire la sostenibilità del sistema». Di qui la riorganizzazione della medicina sul territorio, legata a doppia mandata alla riorganizzazione (cioè, ai tagli) alla rete ospedaliera. «Questo spiega l'assistenza h24. Per spendere meno, ma spendendo meglio».

Nel testo all'esame del Governo, del resto, non mancano le novità. A partire da sei capitoli cruciali: assistenza h24 sul territorio ma con più paletti, libera professione dei medici pubblici sotto controllo con pagamenti sempre e totalmente tracciabili, più tutele per i camici bianchi contro il rischio clinico, nomine più trasparenti di primari e manager. E poi una nuova stangata sui farmaci e le norme per innescare «corretti stili di vita» su scommesse e fumo, sulle quali Balduzzi ha dovuto cedere non solo sulla cancellazione della "tassa sulle bollicine".

Le cure sul territorio sono il capitolo che tocca più direttamente la funzionalità del sistema. Prevede l'aggregazione di medici di famiglia, pediatri, specialisti ambulatoriali e guardia medica per garantire un'offerta integrata e la continuità dell'assistenza sul territorio per l'intera giornata, tutta la settimana. Ma l'assistenza h24 sarà condizionata dall'esistenza di risorse finanziarie adeguate per le Regioni che decideranno come fare. E, in ogni caso, scatterà dalla prossima convenzione.

Per i medici dipendenti scatta la riforma della libera professione intramoenia, che sarà permessa solo nelle strutture delle aziende sanitarie o da queste acquistate o affittate. Altrimenti saranno autorizzati studi collegati in rete, ma senza medici privati. Pagamenti sempre tracciabili e "tassa" del 5% sui compensi ai medici per sostenere la prevenzione e il taglio delle liste d'attesa. In arrivo anche le tutele per la "responsabilità medica" contro il rischio clinico e per abbattere iperprescrizioni e costi dell'eccesso di analisi e visite, anche se in Consiglio dei ministri è stata contestata la previsione di cancellare la colpa lieve se la prestazione è stata svolta «secondo linee guida e buone pratiche accreditate».

Ecco poi il capitolo dei farmaci: entro la fine di giugno 2013 scatterà la revisione del Prontuario anche con criteri di economicità, rafforzando l'obbligo per le Regioni di garantire ai pazienti ai farmaci innovativi. Al via lo spacchettamento delle confezioni negli ospedali.

Altro capitolo ostico: la lotta ai cattivi «stili di vita». Confermate le sanzioni contro la vendita di sigarette ai minori e sull'installazione di distributori automatici, dopo che è spuntata la possibilità di vietare la vendita di pacchetti da 10 sigarette. Salta la tassa sulle bevande gassate e zuccherine, mentre quelle a base di frutta dovranno contenere almeno il 20% di succo naturale. Infine la guerra ai giochi d'azzardo: la ludopatia diventa a tutti gli effetti una patologia da curare a carico del Ssn, mentre è tornata l'ipotesi di vietare nuove concessioni di punti-scommesse entro 200 metri da scuole, ospedali e chiese. Nel mirino fino all'ultimo la stretta sugli spot per lotterie, scommesse, giochi d'azzardo nelle fasce orarie protette radio-tv per i minori, nei cinema, nei mezzi di trasporto pubblici.
(Roberto Turno - da Il Sole-24 Ore)


Cure primarie: copertura di 24 ore per tutta la settimana

Il sogno è lo stesso da anni: contare su medici di famiglia disponibili «per l'intero arco della giornata» e «per tutti i giorni della settimana», sempre più aggregati tra loro e sempre più integrati sia con gli altri camici bianchi che lavorano sul territorio, dai pediatri agli specialisti ambulatoriali, sia con gli operatori del sociale.

Il decreto Balduzzi ripropone la ricetta già contenuta negli ultimi Piani sanitari nazionali e nelle ultime convenzioni tra Ssn e medici di base, rimasta per lo più sulla carta. E lo fa modificando l'articolo 8 del Dlgs 502/1992, ovvero introducendo tra i principi base degli accordi collettivi nazionali (il cui rinnovo è però bloccato fino al 2015) alcune novità. La continuità dell'assistenza h24 e l'offerta integrata delle prestazioni va garantita promuovendo l'adesione dei medici a forme organizzative monoprofessionali (aggregazioni funzionali territoriali) o pluriprofessionali (unità complesse di cure primarie), ciascuna delle quali avrà un referente-coordinatore. Nasce il ruolo unico delle funzioni di medico di medicina generale, che dovrebbe inglobare medici di famiglia, guardia medica e medicina dei servizi, al quale si accede attraverso una graduatoria unica per titoli predisposta ogni anno a livello regionale (lo stesso vale per i pediatri; provinciali, invece, le graduatorie per gli specialisti ambulatoriali).

Saranno le Regioni a provvedere all'attuazione del riordino, «nei limiti delle disponibilità finanziarie» per il Ssn. E spetterà a loro disciplinare le unità complesse di cure primarie, finanziabili anche a budget dalle Asl, «privilegiando – si legge – la costituzione di reti di poliambulatori territoriali dotati di strumentazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni prefestivi e festivi con idonea turnazione, che operano in coordinamento e collegamento telematico con le strutture ospedaliere». È questa la scommessa per trasferire servizi dall'ospedale, ulteriormente ridimensionato dalla spending review, al territorio ed evitare il collasso dei pronto soccorso.

Rispetto alle prime ipotesi, complice l'opposizione delle Regioni, la riforma della sanità territoriale si è comunque sgonfiata. È scomparso l'obbligo di aderire alle aggregazioni, così come la ristrutturazione del compenso dei "generalisti" e il passaggio dei medici del 118 alle dipendenze del Ssn. L'unico dovere rimasto per i camici bianchi è quello di aderire «all'assetto organizzativo e al sistema informatico definiti da ciascuna Regione», nonché al sistema informativo nazionale.
(Manuela Perrone - da Il Sole-24 Ore)


Farmaci: stretta sui rimborsi e semplificazioni


Una stretta al risparmio sui farmaci rimborsati dal Ssn e un mix di semplificazioni in qualche caso attese da anni dalle imprese nel menù riservato alla farmaceutica dal provvedimento portato ieri in Cdm dal ministro Balduzzi.

A spiccare è in primis l'incarico assegnato all'Agenzia italiana del farmaco di provvedere entro il 30 giugno 2013 alla revisione straordinaria del Prontuario terapeutico nazionale, la lista dei farmaci rimborsati da Ssn. Slitteranno in Fascia C (a pagamento) i prodotti ritenuti obsoleti, di efficacia non sufficientemente dimostrata o ritenuti troppo costosi per il Ssn anche rispetto all'uso previsto e alle possibili alternative terapeutiche disponibili.
Nell'ottica del risparmio anche la norma che consentirà all'Aifa di rimborsare comunque anche un farmaco fuori Prontuario (l'inserimento scatta su domanda dell'azienda, ndr.) ma giudicati di pari efficacia a quelli già inseriti, se questi ultimi risultano troppo costosi, ovvero se il costo medio della cura supera del 50% quello garantito dalla new entry.

Bersaglio antispreco, infine, anche per la possibilità concessa a strutture sanitarie e Regioni di sperimentare il riconfezionamento dei farmaci, le terapie personalizzate e modalità di distribuzione alternative dei medicinali.
A fare da contrappeso a strategie forse poco gradite alle aziende, l'acceleratore per l'accesso immediato ai farmaci giudicati innovativi: le Regioni saranno obbligate a garantirli ai pazienti indipendentemente dall'aggiornamento dei prontuari locali.

Significativo anche il capitolo delle semplificazioni: si agevola la produzione dei farmaci per la sperimentazione clinica di Fase I e si concentra in capo all'Aifa tutta la competenza in materia; si disciplina la registrazione semplificata per i famaci omeopatici in commercio, slittando al 2014 la chiusura delle istruttorie già in corso. E con l'occasione si annuncia anche l'aggiornamento di tutte le tariffe versate dalle aziende per le attività riguardanti i medicinali: aumenteranno del 10%.

Infine qualche "cancellazione" di rilievo: sparisce il "perimetro" delle farmacie – per spostare il presìdio basterà fare richiesta al Comune – e scompare l'obbligo per i titolari degli allevamenti di produrre una dichiarazione controfirmata dal veterinario sui trattamenti cui sono stati sottoposti gli animali avviati alla macellazione.
(Sara Todaro - da Il Sole-24 Ore)


Intramoenia: pagamenti tracciabili e tariffe concordate


Pagamenti solo tracciabili, tariffe a carico dei pazienti concordate da aziende e medici per garantire la copertura di tutte le spese e collegamenti in rete attraverso un'infrastruttura telematica che le Regioni dovranno regolamentare entro il 30 novembre. Cambia così la libera professione intramoenia dei medici, che potrà essere svolta negli spazi interni all'azienda sanitaria o in quelli organizzati anche con l'acquisto o la locazione presso strutture non accreditate con il Servizio sanitario o convenzioni con quelle pubbliche. E in via del tutto eccezionale e sperimentale ancora negli studi privati, ma collegati in rete e sotto controllo dell'infrastruttura. E dove non siano presenti medici privati, tranne situazioni eccezionali da decidere caso per caso e a condizione che sia garantita la completa tracciabilità delle singole prestazioni effettuate da tutti i professionisti dello studio professionale associato. Il rinnovo della convenzione con gli studi privati sarà possibile solo se il fatturato del singolo professionista sia pari o superiore a 12mila euro annui. L'attuale forma di intramoenia negli studi ("allargata") cessa il 30 novembre (oggi è prorogata dalla legge 132/2012 al 31 dicembre) e al suo posto arrivano regole rigide, tanto che i direttori generali delle aziende inadempienti saranno puniti col taglio del 20% della retribuzione di risultato o con la destituzione.

Le tariffe dovranno essere omnicomprensive di tutti gli oneri per i professionisti e l'équipe e per l'organizzazione messa a disposizione dell'azienda. Il 5% del compenso del medico però sarà trattenuto per sviluppare programmi di prevenzione.

Novità anche per la responsabilità professionale dei medici e rischio clinico. I professionisti che seguono le buone pratiche mediche non saranno condannati se non nei casi di dolo e colpa grave. E per i medici arrivano polizze con regole precise sia per la revisione che per modifica del premio. I contratti assicurativi saranno disciplinati entro dodici mesi da un Dpr per agevolare la copertura agli operatori, determinando i casi in cui un fondo ad hoc garantisca la copertura assicurativa indicando fonti di finanziamento e relativi obblighi di contribuzione. Da individuare sono anche parametri oggettivi per il risarcimento del danno biologico.
(Paolo Del Bufalo - da Il Sole-24 Ore)


Governance: manager e primari, nomine più trasparenti


Un sistema sanitario più efficiente passa anche da criteri più limpidi per la nomina di direttori generali e dirigenti sanitari di Asl e ospedali. Altolà, quindi, a vertici selezionati solo sulla base di connivenze politiche e più spazio a merito e competenze. L'articolo 4 del provvedimento prevede che la nomina dei dg da parte delle Regioni avvenga secondo regole di massima trasparenza e attingendo da un elenco regionale di idonei.

La norma stabilisce anche i criteri per la valutazione dei vertici aziendali. Per i manager, il riferimento è agli obiettivi di salute e di funzionamento dei servizi definiti nel quadro della programmazione regionale, con particolare attenzione agli equilibri economico-finanziari di bilancio. Per i dirigenti medici e sanitari, ci si basa su modalità definite dalle Regioni in base alla normativa valida per le Pa. Paletti rigidi anche per l'incarico di primario, assegnato dal direttore generale scegliendo tra una terna di candidati selezionati da una commissione apposita. Infine, viene disciplinato il Collegio di direzione, un organo interno che dovrà concorrere al governo delle attività cliniche, garantendo una gestione più partecipata. Fanno parte del collegio tutte le figure professionali presenti nell'azienda.
(Rosanna Magnano - da Il Sole-24 Ore)


Stili di vita: Nel mirino le scommesse e multe salate anti-fumo


Prevenzione anti–fumo e anti–gioco tra i giovani, con norme più severe e multe salate. Si concentra sui minorenni la parte del Dl Balduzzi dedicato agli stili di vita con una stretta sulla vendita di tabacco e paletti più rigorosi nei confronti delle sale da gioco e scommesse, nonchè un poderoso giro di vite per gli spot che pubblicizzano lotterie, concorsi a premi, scommesse sportive, newslot nelle fasce orarie "sensibili", quelle cioè dedicate prevalentemente a un pubblico under 18. Si fa più pesante il divieto anti–fumo per i minori, che passa dal limite di 16 ai 18 anni di età con l'obbligo da parte del rivenditore di accertare l'età attraverso il documento di identità «tranne nei casi in cui la maggiore età dell'acquirente sia manifesta». La sanzione amministrativa per i tabaccai che violano la disposizione prevede una multa da 250 a 1000 euro che raddoppia, con la sospensione della licenza fino a tre mesi, nel caso in cui la violazione sia reiterata.

Pugno di ferro anche nei confronti della diffusione del gioco d'azzardo tra i giovani. L'articolo 7 del Dl istituisce la distanza minima di 200 metri per separare i luoghi di aggregazione tipicamente dedicati ai ragazzi dalle sale da gioco e scommesse avviate dopo l'entrata in vigore del decreto.
(Flavia Landolfi - da Il Sole-24 Ore)