Decretone: i «si» e i «no» di sindacati, associazioni e cittadini illustrati alla commissione Affari sociali della Camera

Sono partite oggi le audizioni sul decreto legge 158/2012 alla commissione Affari sociali della Camera. Medici dipendenti e convenzionati, direttori generali, associazioni di tutela dei cittadini hanno illustrato ai deputati impegnati nell'esame del decreto le loro posizioni, i loro «si» e i loro «no» e i possibili emendamenti al testo

Medici dipendenti
«Esiste da tempo un dettato legislativo e contrattuale in fatto di mobilità - ha spiegato Costantino Troise, segretario nazionale Anaao Assomed illustrando gli emendamenti del sindacato al Dl e comunque chiedendo l'apertura del rinnovo contrattuale per discutere e formalizzare una serie di novità previste anche dal decreto - sia volontaria che di ufficio, ordinaria, in caso di urgenza o ristrutturazione aziendale, con indirizzi in merito specifici per la dirigenza medica, veterinaria e sanitaria. Non si capisce l'utilità di ricominciare da capo in tale materia istituendo, con un colpo di mano e nel deserto delle relazioni sindacali, una nuova forma di mobilità che peggiora in maniera forzosa e strumentale per la sanità quanto previsto per gli impiegati statali, senza nemmeno preoccuparsi di garantire incarico professionale e trattamento economico. Oltretutto tale mobilità avverrebbe senza disporre dei prepensionamenti previsti come primo provvedimento dalla legislazione di cui all'articolo 2 comma 11 del decreto legge 6 luglio 2012,
n.95, convertito con modificazioni, dalla legge 7 agosto 2012, n. 135 per le amministrazioni dello Stato. Assai generico è poi il riferimento a "comprovate esigenze di riorganizzazione". Tra l'altro l'idea di avere eccedenze tra i medici è curiosa, stante la corsa al pensionamento del 2011 e 2012 e la esistenza di una organizzazione del lavoro che in maniera ordinaria utilizza un notevole monte ore superiore al debito contrattuale e non consente di fruire di tutte le ferie previste».
L'Anaao chiede poi «un rapporto di impiego nell'ambito del Sistema Integrato territorio-ospedale di Emergenza sanitaria» finalizzato al miglioramento dei servizi «nell'ambito di una coerenza organizzativa che richiede uno stesso stato giuridico per lo stesso lavoro nella stessa azienda. Il passaggio alla dipendenza mira a facilitare l'integrazione dei servizi che costituiscono il complesso Sistema dell'Emergenza Sanitaria partendo dal presupposto che il sistema di emergenza sanitaria pre-ospedaliera sia parte integrante del Dipartimento di Emergenza ed Accettazione (Dea)».
Sulla libera professione il sindacato sottolinea la sua finalità di «garantire la libertà di scelta del curante da parte dei cittadini, consentendo al sistema pubblico di intercettare consistenti risorse economiche altrimenti dirette ad alimentare la già notevole spesa per prestazioni sanitarie erogate da privati». Per questo «occorre porre attenzione a evitare eccessivi oneri burocratici ed economici che potrebbero spingere i professionisti fuori dal sistema, trasformandoli in imprenditori in aperta concorrenza con il servizio pubblico, che pure ha sostenuto gli oneri per la loro formazione. La condizione di un volume minimo di fatturato per accedere al programma sperimentale non può essere posta da chi è inadempiente sul piano degli obblighi relativi alla disponibilità di spazi interni. Il contrasto alla evasione fiscale non è compito del Ministero della Salute».
Per il capitolo sulle assiurazione l'Anaao chiede di assicurare «una appropriata e specifica competenza professionale nella scelta del Ctu», mentre per la valutazione dei dirigenti medici e sanitari, ricorda che questa è già applicata e regolata dai contratti fino dal 1996. «Essa è distinta in "valutazione o verifica" della produttività che avviene con cadenza annuale sui risultati di gestione ad opera di un nucleo di controllo nominato dal direttore generale, ed una "valutazione" vera e propria al termine dell'incarico, che, tenendo conto dei risultati della prima, riguarda i comportamenti professionali, ad opera di un valutatore di prima istanza che è la figura gerarchicamente preposta e di un Collegio Tecnico, di seconda istanza, composto da medici, nominato dal Direttore Generale. Tale sistema è coerente con quanto previsto dalla normativa specifica in merito di valutazioni. L'intrusione legislativa in materia contrattuale - prosegue l'Anaao - che contraddice anche quanto sottoscritto dalle Confederazioni sindacali presso il ministero della funzione pubblica a febbraio 2011 e maggio 2012, è un atto mortificante perché, estendendo di fatto alla dirigenza medica e sanitaria il modello contenuto nelle disposizioni della legge 150/09,cui tra l'altro si sono già sottratti diversi Ministeri, tende ad omologare tale dirigenza a quella di altre categorie della Pubblica amministrazione che hanno specificità profondamente diverse per la quale è prevista una "valutazione", limitata agli obiettivi di budget e finalizzata al sistema premiante, che più propriamente andrebbe denominata "verifica di risultato"».
Secondo il sindacato «non si comprende se per "regioni "si intenda la totalità delle Regioni o le singole regioni con il pericolo concreto di avere 21 disposizioni legislative diverse in materia». E ricorda che «a differenza del modello statale la valutazione dei medici, veterinari e dirigenti sanitari viene effettuata da un collegio tecnico a valenza e composizione professionale e non dal vertice politico-amministrativo. Si rischia, attraverso la modifica, cioè di politicizzare la valutazione anche dei dirigenti non titolari di incarichi gestionali (strutture complesse, semplici e direttori di dipartimento). Per di più, a fronte di questi rischi non vi è certezza a fine mandato di conferma dell'incarico anche in presenza di valutazione professionale e gestionale positiva, stante la conferma della validità dell'articolo 9 comma 32 del decreto 78/2010 anche per il personale sanitario. La politica cacciata dalla porta delle strutture complesse rientra dalla finestra degli incarichi professionali.
Per consentire la progressione verticale che attualmente regola, con esclusione dei direttori di struttura complessa, i percorsi di carriera dei professionisti è necessario specificare che un nuovo incarico attribuito dopo il superamento della valutazione professionale deve essere "almeno" di pari rilievo rispetto al primo».
Altro capitolo è quello che il sindacato indica per «evitare l'inserimento dei direttori di struttura complessa universitari, che comunque godono di un diverso stato giuridico per cui hanno ottenuto l'incarico in seguito a nomina o designazione in forza di convenzioni con l'università senza le normali procedure concorsuali proprie del Ssn, e che contemporaneamente rivestono l'incarico di docente universitario e di direttore di struttura complessa ospedaliera rivestendo entrambi i ruoli apicali. In caso contrario, si verrebbe a determinare un paradosso costituito dal fatto che soggetti non vincitori di concorso possano essere arbitri della selezione concorsuale invadendo uno stato giuridico non proprio senza alcun carattere di reciprocità».
L'Anaao interviene anche sui direttori sanitari, sottolinenando che molti «a fine contratto perderanno il loro incarico e peculiari, nevralgiche funzioni igienico-organizzative saranno rilevate da direttori sanitari aziendali ex medici distrettuali o in possesso di specializzazioni e competenze di tipo clinico. Il rischio è di avviare una corsa a farsi mandare in mobilità da esubero negli ospedali delle Asl territoriali di piccoli presidi ospedalieri che, unici, continueranno ad avere direttori sanitari di ruolo e specialisti in igiene».

Sopprimere interamente l'articolo del decreto sanità sulla libera professione intramoenia. Queta la richiesta della Fp Cgil alle audizioni. "Il punto centrale da noi contestato - ha spiegato il segretario nazionale dei medici Massimo Cozza - è nella possibilità, che verosimilmente diventerà certezza, di Istituzionalizzare gli studi privati per l'intramoenia del dirigente medico pubblico. Dietro la facciata dei condivisibili principi di trasparenza e tracciabilità si porta avanti una scelta che si inquadra in una politica di liberalizzazioni e privatizzazioni, più o meno strisciante, che allontana dal servizio pubblico medici e cittadini". La riforma non convince il segretario nazionale della Cgil medici, secondo cui l'istituto dell'intramoenia - nato come Possibilità per il cittadino di scegliersi il medico di fiducia e per il medico di valorizzare la propria professionalità sempre in ambito pubblico anche al di fuori dell'orario di lavoro – viene "snaturato a speculazione economica e come via per superare le liste di attesa". In caso di mancata soppressione dell'articolo, la Cgil chiede di specificare nel testo che "l'esercizio dell'attività libero professionale intramuraria ordinaria è comunque garantita in spazi aziendali adeguati a tutti i professionisti in regime di esclusività di rapporto che ne facciano richiesta".

Medici del territorio
La riforma della medicina del territorio, prevista dal decreto Balduzzi, si può fare. Anche senza soldi, almeno per il momento. Si può infatti partire anche senza creare strutture ad hoc, ma semplicemente collegando in rete i medici di famiglia, i pediatri di libera scelta, la guardia medica, e gli specialisti ambulatoriali. Insomma, mettendo in piedi un'organizzazione "liquida" che, oltre a Garantire una copertura oraria - che già c'è - possa assicurare ai cittadini una migliore continuità assistenziale. E' il pensiero di Giacomo Milillo, segretario nazionale della Fimmg che sintetizza la posizione espressa all'audizione in Commissione Affari Sociali della Camera.
Nel corso dell'audizione, Milillo ha espresso soddisfazione per i contenuti del provvedimento che "ha il merito di ribadire con determinazione l'esigenza di mettere mano con urgenza al potenziamento dell'assistenza territoriale". Per quanto riguarda le cure primarie, il Dl prevede l'aggregazione, ma senza obbligo, per tutti i camici bianchi della medicina generale. L'obiettivo è garantire l'attività assistenziale h24. L'h24 però, per il segretario della Fimmg in qualche modo è già realtà: "Più che altro - spiega - si tratta di migliorala. Ma già ora i cittadini possono contare sul medico di famiglia di giorno e sulla guardia medica di notte e nei festivi. Il problema però - aggiunge - è che questi due settori lavorano separati, non offrono continuità assistenziale. garantiscono solo una copertura oraria". Da qui l'esigenza di far lavorare queste figure in rete. "Per lavorare non c'è bisogno di stare fisicamente insieme. Certo – sottolinea Milillo - quello può essere utile. Ma per costruire maxi-ambulatori attrezzati di tutto punto ci vogliono risorse. E quelle al momento non sembrano esserci. Nel 2006 l'ex ministro della Salute Livia Turco aveva stimato in 1,5 miliardi l'anno il costo per la realizzazione effettiva della macchina h24". Il Dl Balduzzi, secondo il segretario Fimmg, rappresenta comunque una buona base di partenza. "La riorganizzazione dell'assistenza territoriale prevista dall'articolo 1 del decreto - ha detto Milillo rappresenta il riconoscimento formale delle aggregazioni funzionali territoriali e delle Unità complesse di Cure primarie". Affinché la nave della riforma arrivi in porto, resta però da superare lo scoglio rappresentato dalle Regioni. Gli enti locali, infatti, a detta di Milillo, "finora hanno fatto resistenza, ma - ha aggiunto – sono ottimista sulla possibilità di aprire un vero dialogo in cui siano ascoltate le proposte nel merito. Ma senza tornare indietro".

Il decreto, ha spiegato anche Roberto Lala, segretario Sumai, ha il merito di "creare i presupposti giuridici" per una nuova attività che di fatto "ha già trovato spazio negli accordi di categoria". Per questo, ha Aggiunto Giuseppe Mele, presidente Fimp "chiediamo che parta subito dopo la conversione in legge del decreto un tavolo che declini in un accordo collettivo nazionale i principi contenuti nel provvedimento", per il momento senza chiedere "altre risorse".

Veterinari
Il decreto comporta nel titolo il principio «a cui occorre ispirarci pertanto riteniamo di dover denunciare l'urgenza di rivedere le condizioni di esercizio delle autonomie regionali nella gestione della sanità che risultano in alcuni casi fallimentari e irredimibili, se non con un intervento centrale che, anche alla luce delle recenti cronache, si ritiene oltremodo necessario». Questa la premessa all'audizione del sindacato dei medici veterinari Sivemp.
Il Sivemp «pur apprezzando l'intento del ministro della Salute» ritiene «che il provvedimento sia carente in alcune specificità, talvolta sia lesivo di diritti contrattuali e non risolva criticità ormai storiche come la regolamentazione della libera professione».
Ad esempio, la mobilità del personale dirigente medico, veterinario e sanitario è materia dettagliatamente regolata dalla legge e dai contratti, l'inserimento nel ddl di principi che «hanno sapore vessatorio in assenza di un confronto sindacale sulle ristrutturazioni aziendali ed ospedaliere sembra un ritorno a modalità dirigiste da "padroni delle ferriere"».
«L'imposizione - altro esempio - di un fatturato minimo delle prestazioni libero professionali intramurarie escluderebbe molti professionisti dall'esercizio di un diritto, penalizzando soprattutto coloro che nel dare un servizio integrano, anche in modo modesto, stipendi che sono fermi da anni e che l'inflazione sta erodendo».
Altro punto critico del ddl riguarda la valutazione dei dirigenti. La valutazione dei dirigenti medici, veterinari e sanitari è già applicata e regolata dai contratti collettivi sin dal contratto del 1996. «L'intrusione legislativa in materia contrattuale, che contraddice anche quanto sottoscritto dalle Confederazioni sindacali presso il ministero della funzione pubblica a febbraio 2011 e maggio 2012, è un atto mortificante perché, estendendo di fatto alla dirigenza medica e sanitaria il modello contenuto nelle disposizioni della legge 150/09 omologa tale dirigenza a quella di altre categorie della Pubblica Amministrazione che hanno specificità profondamente diverse da quelle sanitarie».
Infine, il Sivemp chiede «uno specifico emendamento al Dlgs 502/92», considerato che numerosi Parlamentari hanno sollevato le criticità dei dipartimenti di prevenzione di alcune Regioni.
«Con diverse Interrogazioni Parlamentari è stato chiesto il parere del ministero della Salute su interventi irrazionali operati da talune Regioni per l'accorpamento di discipline mediche e veterinarie e per la destrutturazione dei servizi e delle unità operative dei dipartimenti di prevenzione, ottenendo la seguente risposta scritta del Sottosegretario Cardinale che testualmente dice: Il Ministero della salute condivide le preoccupazioni degli interroganti ed esprime parere favorevole al mantenimento dell'attuale assetto organizzativo dei dipartimenti di prevenzione delle aziende sanitarie locali, in particolare dei servizi veterinari, in quanto un eventuale loro accorpamento comporterebbe una riduzione della qualità dei servizi e una minore incisività dell'attività di prevenzione, con ripercussioni negative sulla sicurezza alimentare e, conseguentemente, sullo stato di salute della popolazione umana ed animale. Questo Ministero condivide pienamente anche la proposta di promuovere iniziative di carattere normativo, comprensive della definizione di linee guida, da approvare in sede di conferenza Stato-regioni, allo scopo di assicurare uniformemente, sull'intero territorio nazionale, gli attuali apparati organizzativi dei dipartimenti di prevenzione, i quali hanno garantito, finora, una uniforme e corretta erogazione dei livelli essenziali di assistenza.
Nell'ottica enunciata e al fine di ottenere prestazioni di maggiore efficacia, in un contesto di ulteriore efficienza e minore spesa, proprio nel settore delle attività ispettive e di controllo in materia di sanità pubblica, veterinaria preventiva e sicurezza alimentare, risulta dunque opportuno riformulare l'art. 7 quater del citato Dlgs. 502/92.
Ai fini sopra rappresentati si propongono perciò le modificazioni come sotto evidenziate in "testo sovrapposto" (barrato per eliminare/neretto sottolineato per aggiungere o modificare), in relazione alle quali pare ancora opportuno osservare quanto segue.
Al primo comma la modifica proposta è necessaria affinché tutte la Aziende sanitarie adottino un modello organizzativo "gerarchicamente ordinato" perciò efficace, nonché "interno", ad escludere forme di gestione particolari dettate da localismi e/o personalismi.
Al secondo comma le modifiche proposte pongono l'accento sull'autonomia tecnica che non può essere sottratta - senza danno - a strutture che espletano funzioni il cui livello di coordinamento è già garantito dal Dipartimento e dalla corrispondente Direzione, ma la cui azione – che per complessità deve trovarne espressa dichiarazione – necessita di potersi espletare nel pieno esercizio delle competenze proprie.
Al quarto comma si propongono modificazioni di maggiore incidenza tecnica oltre che organizzativa, ancora utili per garantire la necessaria sintonia e linearità rispetto al dettato dei commi precedenti, ma soprattutto necessarie per una maggior efficacia operativa rispetto anche a quanto già disposto – e condiviso – negli artt. 8 e 9 del DL oggetto di conversione (compreso il richiamo al "centro di costo" che non può rimanere enunciato soltanto al primo paragrafo del primo comma, rimanendo poi responsabilità misconosciuta ai servizi veterinari nella concreta organizzazione di molte aziende sanitarie)».

Direttori generali
Trasformare l'articolo 1 del decreto Balduzzi, quello sul riordino delle cure primarie, «in una delega al Governo per riordinare il settore rispettando le prerogative di Regioni e aziende». A proporlo nel corso dell'audizione in commissione Affari sociali della Camera è stato Giovanni Monchiero, presidente della Fiaso, la Federazione delle aziende sanitarie e ospedaliere. Così com'è, per Monchiero, avrebbe effetti negativi e rischierebbe per giunta di bloccare le sperimentazioni sull'h24 in atto.
«Non si può che condividere - precisa Monchiero - lo spirito dell'articolo 1 che vorrebbe garantire la continuità assistenziale sul territorio, che sia pure in via sperimentale e a macchia di leopardo Regioni e Asl stanno da tempo cercando di conseguire nonostante le ben note ristrettezze di bilancio». Ma la norma, così come è scritta, «demanda tutto ai rinnovi contrattuali dei medici di famiglia, ossia a non prima del 2015, mentre riconosce da subito un diritto di veto ai sindacati di categoria che potrebbe di fatto bloccare le sperimentazioni già in atto». Ad aggravare la situazione è l'assenza di «qualsiasi previsione di copertura economica degli ulteriori compiti che la futura convenzione dei medici di famiglia dovrebbe assegnare per garantire l'attività assistenziale h24, sette giorni su sette».
Non è l'unico rilievo al decreto. Su rischio clinico e assicurazioni Monchiero ha sottolineato che «Fiaso ritiene indispensabile ripristinare la formulazione originaria della norma, che escludeva la responsabilità in caso di colpa lieve nei casi di aderenza del medico ai protocolli diagnostico-terapeutici». Rispetto alle nomine dei direttori di struttura complessa, inoltre, Fiaso giudica «contradditorio» il testo del decreto, ritenendo «impossibile mantenere contemporaneamente vigenti un sistema di nomina basato su una terna proposta da una commissione ad hoc e uno fondato sulla definizione di una graduatoria dei partecipanti». Il metodo della terna sarebbe «più coerente con gli obiettivi istituzionali e i principi aziendali».

Farmindustria
La norma sulla prescrizione del principio attivo, anzichè del farmaco griffato, ha provocato «un calo delle vendite, da dati Ims, del 15%» e guardando «ai dati di sell out di alcune aziende, che vanno quindi presi con cautela, si arriva a punte di -30 e anche -50% di vendite nelle prime due settimane di settembre», peraltro «senza portare un centesimo di risparmio al Servizio sanitario nazionale». Lo ha detto il presidente di Farmindustria, Massimo Scaccabarozzi, a margine dell'audizione alla Camera sul decreto Balduzzi, sottolineando che «se non si pone rimedio ci sarà invece un impatto sullo Stato in termini di costi sociali».
Mentre si discute di come ridurre lo spread di produttività, aggiunge il presidente degli industriali del farmaco, «il governo dimostra di non essere interessato alla nostra competitività e alla nostra produttività, visto che per legge non possiamo competere».
Con questa misura, spiega, «si va verso la fine dell'industria» e se si aggiunge la norma sull'uso dei farmaci out of label «si va verso la fine della ricerca, se basta il prezzo più basso per avere la stessa indicazione.
C'è da chiedersi cosa ci sta a fare un ente regolatore (l'Aifa) e quali ricadute ci possono essere sul paziente».
Farmindustria non si aspetta molto nemmeno dal prossimo decreto Passera: «Il credito d'imposta - dice Scaccabarozzi - sarebbe più che auspiocabile. Ma se il governo non ha soldi ed è in difficoltà a dare incentivi alle imprese, almeno - conclude - ci lascino lavorare».

Cittadini
Audizione anche Cittadinanzattiva, rappresentata da Tonino Aceti, responsabile del Coordinamento nazionale delle associazioni dei malati cronici. Tra le richieste "la necessità di aggiornare non solo gli elenchi ministeriali delle malattie croniche e rare, ma anche il nomenclatore tariffario dei presidi, delle protesi e degli ausili, tutti risalenti ormai a oltre 10 anni fa. Richiesto - precisa una nota - un aggiornamento annuale e non più una tantum basata sulla sensibilità politica di questo o quel Governo".
"La seconda richiesta - informa la nota - è relativa alla norma del decreto che riguarda l'erogazione a carico del Ssn dei farmaci non autorizzati (off label), anche qualora esista un'alternativa terapeutica con indicazione specifica". "Crediamo che in nome dell'economicità e della sostenibilità dell'azione statale, comunque Importante e necessaria - ha dichiarato Aceti - non si possa correre il rischio di mettere in secondo piano la salute dei cittadini". Per questo Cittadinanzattiva "ha proposto che la già prevista possibilità di erogare a carico del Ssn i farmaci off label, qualora esista un'alternativa terapeutica già autorizzata, possa avvenire nel caso siano dimostrati non solo gli stessi profili di sicurezza a costi Inferiori, ma anche gli stessi profili di efficacia dimostrata".
Cittadinanzattiva "ha accolto favorevolmente la norma che prevede l'immediata disponibilità in tutte le Regioni dei farmaci innovativi approvati dall'Aifa, ma ha contestualmente richiesto che questo venga garantito anche per tutti gli altri farmaci ospedalieri e che venga prevista la partecipazione dei rappresentanti delle organizzazioni civiche di tutela del diritto alla salute maggiormente rappresentative all'interno del tavolo permanente di monitoraggio dei Prontuari terapeutici ospedalieri istituito dallo stesso decreto. In merito al riordino dell'assistenza territoriale, Cittadinanzattiva ha richiesto il potenziamento e l'uniformità di offerta sul territorio nazionale dell'assistenza domiciliare integrata (Adi), dell'assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale, e della riabilitazione, ponendo attenzione ad aspetti particolarmente sensibili come l'assistenza infermieristica e riabilitativa. Cittadinanzattiva ha infine sottolineato l'importanza del coinvolgimento dei cittadini nella valutazione dei direttori generali".