Imparare dagli errori/ La moltiplicazione delle fiale

Presentazione del caso. Un medico, in assenza del tutor infermiere, che si è momentaneamente allontanato, indica allo studente del terzo anno di infermieristica la somministrazione di 30 mEq di potassio da infondere a un paziente anziano con grave ipocaliemia. Nel giro di poco il paziente va in arresto cardiaco: lo studente, invece di aspirare 3 fiale di potassio clorulo da 10 mEq, ne aveva aspirate 30 pensando che ogni fiala contenesse 1 mEq di farmaco. Le manovre di...