Bpco, Lancet promuove l’associazione tripla di farmaci: abbatte le riacutizzazioni del 20%

The Lancet pubblica i risultati dello studio TRINITY, che ha dimostrato per la prima volta la superiorità della terapia tripla a dose fissa extrafine ICS/LABA/LAMA, sviluppata da Chiesi, nei confronti del LAMA (tiotropio), una delle terapie più comunemente utilizzate nei pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (Bpco).
Lo studio, guidato da Jørgen Vestbo, già Presidente della European Respiratory Society (ERS) e Professore di Medicina Respiratoria presso la University of Manchester (Regno Unito) e la University of Southern Denmark, è stato condotto su 2.580 pazienti con età superiore ai 40 anni e con un quadro di BPCO grave o molto grave. I pazienti sono stati divisi in tre bracci: un gruppo è stato trattato con l'associazione tripla a dose fissa (ICS/LABA/LAMA), un altro gruppo con la terapia tripla estemporanea (combinazione a dose fissa ICS/LABA più LAMA, assunti con due diversi inalatori) e un terzo gruppo con il tiotropio (LAMA).
Al termine di 52 settimane di trattamento, l'associazione tripla a dose fissa di Chiesi è risultata superiore al tiotropio sulla base dei seguenti risultati, statisticamente e clinicamente significativi:
•Tasso annuale di riacutizzazioni moderate e severe ridotto del 20%.
•Funzionalità polmonare, espressa attraverso il FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second), aumentata di 61 mL.
Altro dato rilevante sia per i pazienti che per i medici, nello studio TRINITY non è stato osservato un aumento del rischio di polmonite legato all'uso di ICS. Il profilo di 'efficacia e sicurezza dell'associazione tripla fissa, inoltre, è risultato sovrapponibile a quello della terapia tripla estemporanea, aggiungendo il vantaggio, per i pazienti, di utilizzare un solo dispositivo in grado di erogare i tre principi attivi:
•Il corticosteroide antinfiammatorio per via inalatoria (ICS) beclometasone.
•Il broncodilatatore LABA (agonista β2 a lunga durata d'azione) formoterolo.
•Il broncodilatatore LAMA (antagonista muscarinico a lunga durata d'azione) glicopirronio.
Un ulteriore vantaggio è dato dalla formulazione in particelle extrafini, che permette ai principi attivi di raggiungere non solo le vie aeree centrali, ma anche le piccole vie aeree. La BPCO è infatti caratterizzata da un'infiammazione cronica che causa modifiche strutturali, restringendo il lume delle piccole vie aeree e distruggendo il parenchima polmonare2. Si stima che oltre il 90% dei pazienti sintomatici con BPCO presenti un danneggiamento delle piccole vie aeree3.
Nello studio TRILOGY4, pubblicato su The Lancet lo scorso settembre, la stessa associazione tripla fissa di Chiesi aveva già dimostrato un'efficacia superiore rispetto alla terapia combinata a dose fissa ICS/LABA (uno standard di cura nella BPCO) su un ampio numero di parametri clinici, mostrando una riduzione del 23% della frequenza annua delle riacutizzazioni, un miglioramento della funzionalità polmonare e una riduzione della dispnea.
L’editoriale su The Lancet. La pubblicazione dello studio TRINITY è accompagnata da un editoriale5 a firma di Leonardo M. Fabbri, Professore Ordinario di Medicina Interna e Respiratoria dell'Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, e colleghi. L'editoriale fa il punto sulla terapia in associazione per la BPCO alla luce dei nuovi risultati pubblicati e della recente revisione del GOLD Report 20172, l'ultima edizione della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).
“Rispetto al tiotropio, la terapia tripla ha mostrato una riduzione significativa (20%) del tasso di riacutizzazioni da moderate a gravi e un miglioramento notevole della funzione polmonare, entrambi obiettivi primari” - sottolinea il Professor Fabbri - “Lo studio di Vestbo et al. fornisce la prima evidenza della superiorità della terapia tripla rispetto al solo LAMA, in particolare al tiotropio, il LAMA meglio studiato e il più efficace dal punto di vista clinico6, sulle riacutizzazioni da moderate a gravi e, fatto molto importante, senza un aumento del rischio di polmonite dovuto ad ICS, come riportato in un ampio e recente studio real-life7”.
Il Gold Report. Fino al 2016, le raccomandazioni di GOLD per i pazienti con BPCO grave – sintomatici, a rischio di riacutizzazioni e/o con limitazioni gravi al flusso aereo – indicavano il trattamento con LAMA o con LABA, in combinazione con ICS8.
La revisione del Gold Report del 2017 ha introdotto un nuovo modello di classificazione della severità della malattia in quattro categorie – ABCD – basate sui sintomi e sulla storia delle riacutizzazioni, mentre la valutazione della funzionalità polmonare viene ora principalmente utilizzata per confermare la diagnosi.
Secondo Fabbri, gli studi TRILOGY e TRINITY forniscono forti evidenze a sostegno dell'efficacia della terapia tripla anche per i pazienti che ora rientrano nel Gruppo B (fortemente sintomatici ma a basso rischio di riacutizzazioni), per i quali le attuali linee guida raccomandano i broncodilatatori a lunga durata d'azione, da soli o in combinazione, ma non in associazione con ICS.
«Senza dubbio – conclude il Professor Fabbri – questa classificazione e queste raccomandazioni dovranno essere riviste nell'edizione del GOLD Report 2018. E, di certo, dovrebbero essere condotti studi clinici randomizzati di lungo termine sulla terapia tripla in quei pazienti con BPCO di severità di grado B che normalmente sono sotto-rappresentati (per esempio i pazienti anziani e fragili, con più co-morbidità). Questi studi dovrebbero avere tra gli obiettivi quello di valutare le ospedalizzazioni e la sopravvivenza».

Le nuove categorie di pazienti secondo il Gold Report 2017.
Categoria A: il paziente non ha avuto alcuna riacutizzazione o soltanto una riacutizzazione che non ha portato all'ospedalizzazione e presenta sintomi moderati.
Categoria B: il paziente non ha avuto alcuna riacutizzazione o soltanto una riacutizzazione che non ha portato all'ospedalizzazione e presenta sintomi più severi.
Categorie C: il paziente ha avuto almeno una riacutizzazione che ha portato all'ospedalizzazione o, comunque, più di due riacutizzazioni e presenta sintomi moderati.
Categoria D: il paziente ha avuto almeno una riacutizzazione che ha portato all'ospedalizzazione o, comunque, più di due riacutizzazioni e presenta sintomi severi.
La funzionalità respiratoria viene indicata attraverso quattro gruppi - GOLD 1, GOLD 2, GOLD 3 e GOLD 4 - con grado di limitazione funzionale crescente.