Nutrizione clinica, l'approccio è medico e multilivello

Da molto tempo si discute nel mondo accademico, tra ordini professionali e sui media sulle competenze e i ruoli in ambito nutrizionale. Su chi possa fregiarsi del titolo di "nutrizionista" e soprattutto su quali sono le conoscenze e le competenze che questo professionista dovrebbe avere.
Riteniamo che questo non sia il corretto approccio al problema. Fermo restando che il termine "nutrizionista" non ha una sua definizione precisa (e ciò è fonte di confusione e di rischio per i cittadini, sani e malati), il problema non è tanto e soltanto quello di trovare una collocazione al professionista, ma soprattutto quello di capire di cosa hanno bisogno i pazienti che lo interpellano.
I pazienti che si rivolgono al "nutrizionista" sono in genere persone che ritengono di doversi sottoporre ad un regime dietetico per risolvere un problema (sovrappeso, alterazioni del metabolismo lipidico o glicemico, intolleranze/allergie alimentari, inestetismi ….) reale o presunto.

Questi soggetti hanno quindi bisogno di:

1.una diagnosi che tenga conto dell'eziopatogenesi sovente complessa in cui intervengono spesso anche problematiche psicologiche e sociali, del quadro clinico caratterizzato da un'alterata composizione corporea (non sempre associata ad una variazione ponderale), da un comportamento alimentare e uno status psicologico spesso patologici, da alterazioni funzionali e disabilità, da complicanze e comorbosità che possono riguardare tutti gli organi ed apparati, da un significativo peggioramento della qualità di vita, da una ridotta tolleranza ai trattamenti della patologia di base e da un'aumentata mortalità. Una diagnosi quindi che non può basarsi sulla semplice valutazione di singoli parametri (peso ad esempio) o limitarsi ad esplorare una singola dimensione (composizione corporea ad esempio);

2.una prescrizione terapeutica (counseling dietetico, dietoterapia, ricorso a supplementi nutrizionali, nutrizione artificiale) che deve indicare procedure e modalità di somministrazione, apporto di energia e nutrienti, tempistiche, … tenendo conto del quadro clinico-psicologico-funzionale del paziente, degli obiettivi da raggiungere, del contesto socio-culturale, di eventuali problematiche etiche;

3.elaborazione ed esecuzione dell'intervento terapeutico: trasformazione della prescrizione nutrizionale in un piano alimentare; adeguamento di questo a abitudini, vincoli etici o religiosi, gusti alimentari; monitoraggio di ingesta/scarti; gestione del pasto assistito nei soggetti con disturbi del comportamento alimentare;

4.una valutazione di esito che dovrà anch'essa tener conto della complessità del quadro clinico-psicologico-funzionale analizzando l'impatto che l'intervento stesso ha avuto su questo. Di nuovo la semplice valutazione dell'andamento di singoli parametri (peso ad esempio) rischia di non apprezzare adeguatamente l'impatto che l'intervento ha avuto sul complesso quadro clinico.

Il percorso sopra descritto è quello che caratterizza quel grande capitolo della medicina che è la Nutrizione Clinica. Questa disciplina si interessa in particolare di valutare, prevenire, diagnosticare e curare la malnutrizione (per eccesso, per difetto e/o selettiva) e le alterazioni metaboliche nel malato, in gruppi di malati e nell'individuo a rischio nutrizionale.
E' questo, a nostro avviso, un iter obbligatorio in tutti i pazienti che chiedono aiuto alla Nutrizione Clinica. Vale la pena di osservare, infatti, che anche gli stessi quadri di sovrappeso nascondono, molto spesso, non solo alterazioni dello stato di nutrizione (carenze nutrizionali e/o una franca obesità), ma anche altre patologie d'organo o sistemiche come la NAFLD e la NASH, l'intolleranza glicemica, l'ipertensione arteriosa, nonché un disagio psicologico che necessitano di un'attenta valutazione da parte del clinico.
Un altro aspetto della questione, non meno importante e per questo meritevole di grande attenzione, è quello della prescrizione di interventi nutrizionali in soggetti "sani". Sia perché laddove non c'è un'indicazione clinica sarebbe più corretto limitarsi ad indicazioni su un corretto stile di vita, piuttosto che prescrivere interventi che rischiano di medicalizzare soggetti che non necessitano di interventi prescrittivi, in tal modo favorendo/avvalorando un'attenzione eccessiva verso l'alimentazione (ortoressia). Sia perché il concetto di "buona salute" (come stato di benessere fisico, mentale e sociale), e quindi la determinazione che il soggetto sia sano richiede una valutazione multidimensionale che solo il medico può effettuare, per definire tutte le diverse caratteristiche che possono influenzare il benessere di un soggetto.

Mentre non esistono dubbi sul fatto che i punti 1, 2 e 4 del percorso di cura sopra descritto siano compiti precipui dell'agire medico, sul punto 3 si affollano diverse figure professionali. La realizzazione/elaborazione/esecuzione dell'intervento terapeutico non può avvenire, a nostro avviso, prescindendo dagli altri punti del percorso e l'autonomia richiesta dai professionisti che se ne occupano non può che essere limitata e subordinata all'azione del case-manager medico. E' la stessa autonomia, tanto per intenderci, dell'infermiere che prepara e somministra la terapia infusiva prescritta dal medico.

Rendere totalmente "autonoma", e quindi "decontestualizzata", la fase elaborazione ed esecuzione dell'intervento terapeutico non consente di considerare la complessità del quadro clinico-nutrizionale, soprattutto nelle forme iniziali o apparentemente meno gravi di malnutrizione, espone il paziente al rischio che venga sottovalutata la sua situazione clinica e che gli interventi nutrizionali proposti finiscano per peggiorare la situazione. E' questo il caso, ad esempio, di prescrizioni di diete restrittive in soggetti sovrappeso (considerati sani a priori) senza che sia fatta una valutazione dell'eventuale eccesso di massa grassa o dell'eventuale disturbo dell'immagine corporea; una gestione non attenta alla preservazione della massa magra, al grado di disabilità e alle carenze nutrizionali; prescrizioni di diete incongrue in soggetti affetti da epatopatie o da alterazioni della funzione renale non ancora diagnosticate, in quanto spesso mancanti di sintomi clinici chiari e definiti; eliminazione di alimenti specifici ai fini di una dieta ipocalorica in soggetti affetti da osteoporosi e/o sarcopenia; "diagnosi" di intolleranze alimentari basate su metodi privi di qualsiasi validazione scientifica ed effettuate da operatori non medici; gestione "semplicemente" dietetica dei disturbi dell'alimentazione.

Va infine ricordato che il titolo abilitante alla professione in ambito sanitario è esclusivamente la laurea magistrale (per medici, biologi, farmacisti) o di primo livello (per le professioni sanitarie). La scuola di specializzazione forma degli specialisti in ambiti specifici, ma non conferisce abilitazione alla professione sanitaria che rimane quella derivante dalla laurea acquisita in precedenza. I Master universitari e i Corsi di alta formazione da un lato, i Dottorati di ricerca dall'altro, non hanno alcuna finalità abilitante all'esercizio di una professione sanitaria, ma svolgono, gli uni un ruolo culturale di approfondimento delle conoscenze e gli altri di acquisizione di competenze nella ricerca.

*Professore Ordinario di Medicina Interna presso l'Università di Roma "Sapienza",
Direttore della Scuola di Specializzazione in Medicina Interna, Università di Roma "Sapienza", Direttore della UOC di Medicina Interna e Nutrizione Clinica del Policlinico Umberto I di Roma, Presidente della Società Italiana di Nutrizione Clinica (SINuC)

** Professore Ordinario di Scienza dell'Alimentazione presso l'Università di Roma "Sapienza", Responsabile della Unità di Ricerca di Scienza dell'Alimentazione e Nutrizione Umana, Presidente del Corso di Laurea di Dietistica Università di Roma "Sapienza"
Direttore della Scuola di Specializzazione in Scienza dell'Alimentazione Università di Roma "Sapienza", Past-President della Società Italiana per lo Studio dei Disturbi del Comportamento Alimentare (SISDCA)