Farmaci maturi e il prezzo dei ribassi. Perché l’ossessione del risparmio sortisce l’effetto opposto

Il 7 dicembre 2021 il Consiglio di Stato ha pronunciato una sentenza con cui ha rigettato il ricorso di una casa farmaceutica contro l’esclusione dalla lista degli aggiudicatari di un accordo quadro relativo a farmaci biosimilari. L’ente appaltante (Estar) aveva escluso l’impresa ricorrente e altre due perché il prezzo offerto superava quello a base asta, con il risultato che l’accordo quadro è stato concluso con solo due prodotti e non tre come previsto dalla norma (L.232/2016, c. 407). Il quesito apparente che il Consiglio di Stato si trovava ad affrontare era " è preferibile privilegiare l’escludibilità delle offerte per superamento della base d’asta oppure è più importante garantire la presenza di tre (non di meno, non di più) aggiudicatari al fine di consentire ai prescrittori lo spazio di ri-personalizzazione proprio dello strumento dell’accordo-quadro?". Ma questo era solo un quesito apparente, che il giudice ha risolto peraltro privilegiando le ragioni di spesa (non è corretto definirle “economiche”) rispetto a quelle della scelta prescrittiva.
Le reali questioni, non sufficientemente considerate dalla corte, vanno al di là del caso specifico e sono più profonde e generali. In primo luogo, perché tre imprese su cinque offrono un prezzo superiore a quello a base d’asta? In secondo luogo, e non meno importante, quali saranno le conseguenze del legittimare la pratica, sempre più diffusa tra gli enti appaltanti, di abbassare progressivamente il prezzo a base asta sui mercati maturi “forzando” quindi la competizione in uno spazio competitivo sempre più piccolo? Queste due domande si ricollegano alla pratica delle stazioni appaltanti della ricerca, sui mercati maturi, del risparmio immediato ad ogni costo. Le imprese sanno che proporre un prezzo più elevato rispetto alla base d’asta le espone ad un rischio di esclusione e ad uno, ancora più alto, di non risultare competitive ed è quindi una scelta in cui hanno molto da perdere. Se presentano l’offerta ugualmente, pertanto, stanno inviando un segnale della loro impossibilità di accettare una base d’asta troppo bassa. Le stazioni appaltanti vedono in questa situazione una dinamica competitiva selettiva e quindi un risultato positivo della concorrenza (se non puoi sostenere la competizione, esci dal mercato).
Ma proprio l’osservazione del mercato ci manda segnali su cui sarebbe bene riflettere. Analizzando quanto avvenuto negli ultimi anni, infatti, l’abbassamento della base d’asta sta erodendo sempre più lo spazio della concorrenza: ad esempio, nella classe degli anti-TNF alfa, in cui ricade il farmaco oggetto del ricorso (adalimumab), circa il 96% dello sconto complessivo è già incorporato nel prezzo a base d’asta e il restante 4% è determinato dagli sconti offerti dalle imprese in sede di gara. Continuando a ignorare segnali come quello di partecipare alle gare con prezzi superiori alla base d’asta, questa forzatura della competizione rischia di far uscire diverse imprese dal mercato dei singoli prodotti, con il risultato di scoraggiare l’ingresso di nuovi concorrenti, favorire oligopoli (o monopoli) e generare quindi l’effetto opposto a quello della concorrenza. Infatti, una volta concentratosi il mercato e ridotta la pressione competitiva, l’impresa o le imprese “superstiti” possono godere di un potere contrattuale molto più forte e possono decidere, ad esempio, di non partecipare affatto a procedure dove il prezzo non viene ritenuto soddisfacente.
In tal senso, sono da leggere con preoccupazione il dato riportato nel rapporto Nomisma “Il sistema dei farmaci generici in Italia 2021” dell’aumento del numero di lotti deserti (31,2% nel 2020, mentre nel 2011 era pari al 16,9%) e la riduzione tendenziale del tasso di partecipazione e del numero medio di offerte per lotto. Ulteriori analisi hanno verificato come tali fenomeni siano più rilevanti quando il prezzo a base d’asta è comparativamente basso. Inoltre, uno scenario simile favorisce l’arroccarsi di acquirenti pubblici e imprese su dialettiche ostili di acquirente e venditore, erodendo il capitale sociale delle relazioni pubblico-privato: ad esempio, la ricerca del continuo ribasso da parte degli enti pubblici si presta a comportamenti opportunistici da parte di alcune imprese che offrono prezzi particolarmente bassi, sperando di trovarsi in breve tempo, una volta ritiratisi i concorrenti, a dettare le condizioni di mercato.
Vi sono molti esempi nell’ambito dei prodotti maturi di prezzi offerti sensibilmente bassi e di successivi lotti deserti che forzano gli acquirenti ad azioni in eccezione (molto più onerose) per evitare le carenze. Quindi, con la pratica del continuo ribasso, il presunto maggior risparmio ottenuto nel breve periodo potrebbe essere la premessa per i) un aggravio sensibile di spesa nel medio-lungo termine per effetto di una indotta concentrazione di mercato, ii) una maggiore esposizione delle stazioni appaltanti a shortage di fornitura a causa del ridotto numero di imprese con il prodotto focale in portafoglio e, di conseguenza, all’adozione di misure emergenziali come l’importazione dall’estero (con i costi che ne conseguono) e iii) una progressiva traslazione del potere contrattuale dall’acquirente al venditore che, partecipe ad un mercato più concentrato o monopolistico acquisisce di fatto il ruolo di price-maker, scoraggiando peraltro preventivamente l’ingresso di potenziali nuovi concorrenti. Collegato a quest’ultimo punto è quello della necessità di verifica della congruità economica della base d’asta. Il solo fatto che vi sia almeno un’offerta coerente con essa può anche rappresentare un fattore legalmente sufficiente a validarne la congruità, ma dal punto di vista economico pone un interrogativo rilevante circa le ragioni per le quali solo poche imprese presentino offerte coerenti.
In conclusione, riteniamo che i mercati maturi siano (e debbano) essere fonte di risparmi per il Ssn e siamo convinti che la concorrenza sia, se ben promossa, un fenomeno positivo per garantire approvvigionamenti efficienti, ma forzare la competizione, ad esempio, abbassando continuamente la base d’asta (stazioni appaltanti) e validare queste pratiche (magistratura) può generare gli effetti opposti.
* Associate Professor of Practice of GHNP division SDA Bocconi School of Management
Coordinator of Health Economics and HTA area - CERGAS Director of Operations – LIFT Lab

** Associate Professor of Practice of Government Health and Not for Profit - SDA Bocconi