La medicina personalizzata alla prova della sostenibilità economica

Garantire un trattamento personalizzato sulla base delle caratteristiche genetiche dei pazienti è oggi (in parte) possibile grazie all'approccio innovativo dato dalla medicina di precisione, nuova frontiera delle cure, soprattutto nel campo dell'oncologia mutazionale.
Si tratta di un approccio che pone nuove sfide in termini non solo clinici ed etici, ma anche di coerenza tra costo e valore, di sostenibilità economica e di impatto organizzativo.
I principali vantaggi della medicina di precisione sono essenzialmente due:

1) i pazienti vengono selezionati, con un conseguente impatto complessivo sulla spesa inferiore, a parità di costo unitario per paziente;

2) le terapie 'target' dovrebbero comportare maggior efficacia e/o minori effetti collaterali rispetto allo standard di cura, che a loro volta si dovrebbero riflettere in minor costi di gestione della patologia nel suo complesso.

D'altra parte, però, le terapie personalizzate presentano tendenzialmente costi maggiori (per effetto sia dei maggiori benefici sia del minor numero di pazienti target) e richiedono a monte un percorso diagnostico più complesso e finalizzato ad individuare i pazienti target delle terapie. Per questo le evidenze esistenti sulla coerenza tra costo e beneficio sono ancora piuttosto incerte.

L'individuazione delle mutazioni rappresenta, insieme alla disponibilità di farmaci efficaci, l'aspetto chiave delle terapie personalizzate. Le procedure diagnostiche non rappresentano il costo più rilevante fra quelli sostenuti nel percorso associato al trattamento ‘personalizzato', ma giocheranno sempre più un ruolo centrale nel processo decisionale clinico e, quindi, nelle scelte terapeutiche. È necessario riflettere bene sull'ottimizzazione delle procedure diagnostiche alla luce dell'aumento costante dei trattamenti stabiliti in base alle mutazioni e della recente approvazione di trattamenti agnostici.

La profilazione genomica può avvenire secondo due modalità: approccio tradizionale del test di un singolo gene (SGT) e approccio a pannelli tramite il Next Generation Sequencing (NGS) che prevede il sequenziamento simultaneo di regioni selezionate del genoma o dell'intero genoma.

Un recente studio, pubblicato sulla rivista Pharmacoeconomics Open e condotto su tre ospedali italiani, ha confrontato i costi di un approccio basato su uso prevalente di SGT con uno che prevede il massimo utilizzo possibile di NGS. Nello specifico lo studio si è focalizzato su due patologie (tumore al polmone non a piccole cellule avanzato e carcinoma al colon retto metastatico non resecabile), per un totale di 1.196 pazienti / anno. La stima, riferita ai costi unitari della sola procedura diagnostica per paziente diagnosticato, è stata effettuata in quattro scenari: set minimo di mutazioni, attuale set di mutazioni testate nei centri, sviluppo ulteriore di test in futuro senza e con TMB (Tumour Mutational Burden). Secondo tale studio il costo per paziente diagnosticato risulta essere quasi sempre inferiore con utilizzo (laddove possibile) di NGS rispetto ad uso (prevalente) di SGT, con una riduzione dei costi di sequenziamento da € 30 a € 1249 per paziente. La riduzione dei costi aumenta al crescere delle mutazioni esaminate. Un altro risultato importante è che in tutti gli scenari il tempo del personale dedicato al sequenziamento si riduce, offrendo così l'opportunità di riallocare questo tempo in altre attività, compresa la tracciatura di mutazioni in altri pazienti (stimati tra 890 e 1670 all'anno a seconda dei diversi scenari).

Questi risultati hanno due importanti implicazioni. Da una parte l'utilizzo dell'approccio basato su NGS appare vantaggioso da un punto di vista economico e tale vantaggio aumenta all'aumentare delle mutazioni oggetto di screening. Dall'altra parte è importante che tale approccio venga limitato alle realtà che sono in grado di massimizzarne l'uso efficiente e che vi sia attenzione alla disponibilità di terapie coerenti con le mutazioni individuate.

*Professor of Practice, Government, Health and Not for Profit Knowledge Group, Director of Mihmep (Master of International Health Management, Economics and Policy), SDA Bocconi School of Management, Bocconi University