Oncologia/ Medicina personalizzata rivoluzionaria ma serve una bussola per applicarla al meglio

Ogni anno in Italia oltre 31mila nuovi casi di cancro sono legati ad alterazioni di geni coinvolti nell’insorgenza e nello sviluppo di neoplasie. I più frequenti sono: tumore del seno (5.500), colon-retto (2.800), polmone (2.200), prostata (2.100) e pancreas (2.045). Negli ultimi anni, si è verificato un sostanziale cambiamento nella pratica clinica degli oncologi per quanto riguarda l’importanza attribuita in specie ad alcune varianti genomiche patogenetiche associate a numerose neoplasie, con una crescente necessità di valutarle già al momento della diagnosi e non solo della malattia avanzata. È, pertanto, necessario adottare nuove tecnologie per eseguire i test genetici in modo più efficiente, con riduzione dei tempi di esecuzione dei test e minori disagi per i pazienti ed i loro familiari. Da qui la necessità di implementare la “personalizzazione” degli strumenti diagnostici e terapeutici antitumorali.
Questo è un esempio di medicina di precisione, una novità sorprendente e che deve cambiare il nostro approccio alle oltre 200 malattie oncologiche. Il 19 aprile si è aperto il 4th Italian Summit On Precision Medicine. Un evento internazionale che vede riuniti a Roma oltre 150 partecipanti da tutta Europa e dagli Stati Uniti per discutere sulle prospettive future della oncologia di precisione e soprattutto la sua applicazione nel mondo reale. Il meeting di Roma, promosso dalla Fondazione per la Medicina personalizzata, prevede per due giorni con cinque diverse sessioni con i più importanti esperti internazionali di oncologia di precisione.
L’impatto del cancro è sempre più forte nei diversi sistemi sanitari nazionali. Solo in Italia rappresenta la seconda causa di morte e il 29% di tutti i decessi. Interessa complessivamente più di 3 milioni di persone che attualmente vivono con una precedente diagnosi di neoplasia. Se i tassi di sopravvivenza stanno migliorando è dovuto anche alla medicina personalizzata e di precisione. L’individuazione di varianti patogenetiche di alcuni geni è importante in tutte le fasi della malattia oncologica, dalla diagnosi alle fasi metastatiche, senza dimenticare che alcune di queste alterazioni possono guidare percorsi di prevenzione più efficaci ed efficienti, concentrando accertamenti spesso ad alto costo nelle persone a rischio d’insorgenza di malattia per la presenza di specifiche alterazioni genomiche. È così possibile ottenere un’efficace prevenzione con interventi terapeutici precoci ed inoltre una più accurata selezione delle terapie. È ora possibile coniugare una migliore assistenza medico-sanitaria con la garanzia di sostenibilità dei sistemi sanitario.
Sono tre le novità più importanti che registriamo e che porteranno a una vera rivoluzione nei prossimi anni.
La prima riguarda la riprogettazione delle sperimentazioni cliniche anche attraverso utilizzo dell’intelligenza artificiale. Gli studi vanno ripensanti alla luce delle opportunità fornite dalle tecnologie informatiche innovative. Siamo in grado di acquisire e analizzare una quantità enorme di informazioni per ottenere nuove conoscenze delle interazioni tra sistemi complessi su cui basare nuove opportunità terapeutiche.
La seconda novità è rappresentata dai farmaci anticorpi-coniugati. Hanno un meccanismo d’azione che funziona da “cavallo di Troia” in cui il farmaco è legato ad un anticorpo che riconosce selettivamente le cellule tumorali. Di solito, sono terapie ben tollerate e vengono utilizzate per patologie molto diffuse. È il caso del carcinoma mammario che da solo rappresenta un terzo di tutte le neoplasie femminile. I nuovi studi clinici si stanno concentrando sulla possibilità di utilizzare nuovi anticorpi o sull’unione di farmaci anti-neoplastici diversi.
L’ultima frontiera della medicina di precisione è lo studio delle interazioni tra i “sistemi complessi”. Finora abbiamo affrontato solo marginalmente il problema della complessità del cancro, con scarsa capacità di trasformare questa conoscenza in sapienza clinica. Con i nuovi sistemi di analisi, basati sul machine learning ed intelligenza artificiale, potranno emergere ulteriori informazioni per valutare i meccanismi di resistenza. Per esempio, l’immunoterapia è spesso efficace contro patologie complesse come il melanoma, il carcinoma polmonare o il tumore della vescica. In altri casi, invece, si rivela inutile: può dipendere da molti fattori tra cui il ruolo del microbiota o la somministrazione di altri farmaci per malattie concomitanti. L’analisi di questi aspetti richiederebbe studi ad hoc di fase 3, ma è impossibile condurre ricerche cliniche per ogni singola variabile. Anche in questo settore un aiuto viene dall’intelligenza artificiale che potrà far emergere i diversi fattori interferenti. Pure la dose di terapia deve essere cucita su misura del singolo paziente. Fin dagli anni 50 del secolo scorso l’utilizzo dei farmaci anti-cancro ruota intorno al concetto di “massima dose tollerata”. Stiamo ora passando a quello di “dose biologica ottimale” che deve tenere conto, il più possibile, di tutte le specifiche condizioni individuali sia a livello clinico che psicologo.
La medicina di precisione, dunque, sta mutando radicalmente la ricerca in oncologia, creando molte aspettative. Al tempo stesso sta generando problemi tecnici, scientifici, etico-legali e anche economici. Assistiamo a un rallentamento della trasposizione dei principi della medicina personalizzata nella pratica clinica di tutti i giorni. Per arrivare a una sua reale applicazione bisogna sviluppare, quanto prima, linee guida e raccomandazioni per gli specialisti basate sull’evidenza.

* Presidente della Fondazione per la Medicina Personalizzata-FMP
** Professore di Oncologia medica all’Università di Milano e Direttore Divisione Sviluppo di Nuovi Farmaci per Terapie Innovative all’IEO di Milano